姓名
病案号
银屑病住院患者病情严重程度量化评价表
一般情况
姓名：
性别：男□女□
年龄：
首次发病时间：
复发加重时间：
病程：
年
月
入院时间：
主诉：
既往治疗：1中药□
2外用激素□3外用卡泊三醇□4外用维甲酸□
5外用其他□6黑光□
7系统维甲酸□8系统激素□
9氨肽素□10维生素□11抗生素□
12甘草酸苷□
13偏方□14自制药□15其他
既往史：
1心脑血管疾病□2代谢性疾病□3免疫系统疾病□4感染性疾病□
5精神神经系统疾病□6肝肾疾病□7呼吸系统疾病□8消化系统疾病□
9肿瘤病史□10血液病□11传染病□12其他皮肤病□
过敏史：
家族史：1有□2无□
入院情况
银屑病面积和疾病严重程度指数（PASI）评分
无0分轻度1分中度2分
重度3分极重度4分5分6分评分
皮
头面□
损010
1029
304950697090上肢□
面
89100躯干□
积
下肢□
鳞表面无部分皮损大多数皮损几乎全部全部皮损
头面□
屑鳞屑可表面上覆表面完全或皮损表面表面均覆
上肢□
见
有鳞屑，以不完全覆有覆有鳞屑，有鳞屑，鳞
躯干□
细微的鳞鳞屑，鳞屑呈鳞屑较厚屑很厚呈
下肢□
屑为主
片状
呈层
层
浸皮损与皮损轻微中等度隆起，皮损肥厚，皮损高度
头面□
润正常皮高于正常斑块的边缘隆起明显增厚，隆起
上肢□
肤平齐皮肤表面为圆或斜坡
极为明显
躯干□
形
下肢□
红无红斑呈淡红色红色斑可见
深红色
红色极深
头面□上肢□躯干□下肢□
PASI评分：
皮损部位摄片：是□否□
1
f姓名
病案号
中医辨证：1血热证□主证：□皮损色红□新疹不断出现或原有皮损扩大
2血燥证□主证：□皮损色淡□无新发皮损或原有皮损部分消退
3血瘀证□主证：□皮损色暗□浸润肥厚经久不退
兼证：1挟毒2挟湿3挟瘀4挟热5挟风6其他＿＿＿
舌象：
舌质1淡红（正常）2红3紫暗4淡白5绛6其他＿＿＿
舌苔1薄白（正常）2薄黄3白腻4黄腻5少苔6其他＿＿＿
舌体1胖2瘦3适中
齿痕1有2无
裂纹1有2无
瘀斑1有2无
舌下络脉1青紫或粗张迂曲2无明显异常3其他＿＿＿
脉象：1滑脉2数脉3细脉4涩脉5沉脉6弦脉7其他＿＿＿
中医临床症状评估量表
证中医临床
型
症状
0分
3分
皮疹颜色无红斑
淡红色
血皮疹灼热感无灼热感轻度灼热感
热证
瘙痒程度无瘙痒
轻度瘙痒
心烦易怒无症状
偶有发生
表面无鳞屑部分皮损表面
血鳞屑程度
燥
r