高等学校家庭经济困难学生认定信息调查及高等学校家庭经济困难学生认定信息调查及申请表信息调查
（双面打印复印）
学校：学校：姓
学生基本情况
（：院系）名性
专业班级：专业班级：班级别
学号：__________________学号：联系电话入学前户口民族□1城镇□2农村
身份证号家庭住址家庭电话学费标准元年
政治面貌
家庭邮编
住宿费标准
月均生活费元年是否受过处分
元月
是否愿意参加慈善或志愿活动
是否愿意申请国家助学贷款或勤工助学家庭经济困难情况调查
□1健全□2孤儿□3单亲家庭类型
□4离异
备注
注：1单亲指一方去世；2离异家庭注明对方抚养情况；3孤儿写明监护人的情况及收入和民政补贴；
姓名
年龄
与学生关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
家庭人口
家庭经济收入
城镇农村
家庭人口共_____人，就业______人，全家年收入______元，人均月收入______元家庭人口共_____人，全家年纯收入____________元，人均年纯收入_______元家庭是否享受城市居民最低生活保障或农村最低生活保障？□是□否（如是，申请时请提供低保证明及低保资金发放存折复印件）
□1家庭成员有残障或年迈而劳动能力弱（申请时请提供该成员残疾证或身份证复印件）；□2家庭成员患病需长期自行支付大额医疗费用（申请时请提供病历记录和最近一年治疗费用的清单导致复印件）；家庭□3家庭属于军烈属家庭和政府优抚对象（申请时请提供当地政府证明）；经济□4家庭中多子女同时就读（仅限非义务教育阶段的全日制普通学历教育），家庭经济负担较重（申困难请时请提供兄弟姐妹就读学校的学籍证明原件或新生录取通知书复印件等）；的原□5家庭有无收入的____位长辈（如祖父母等）需要赡养（申请时请提供乡镇或街道民政部门证明）；因（可□6家庭遭受自然灾害造成财产损失的（申请时请提供乡镇或街道民政部门证明）；多选）□7双亲下岗、生活特别困难者（申请时请提供双亲《下岗证》复印件）；□8家庭欠债很多，偿债导致经济困难者（申请时请提供乡镇或街道民政部门证明）；□9其他特殊情况造成家庭经济情况特别困难的学生。请注明_____________________________。
f影响家庭经济状况有关信息
1家庭除自住房外，拥有其他不动产的情况：________________________________________。2家庭积蓄和投资情况（现金、股票、债券等）约__________________________________元。3家庭获得一次性大额补贴或抚恤金情况：__________________________________________。4学生接受r