次分钟
一般
呼吸频率
左侧

次分钟
血压
右侧

mmHgmmHg
状
身高
cm
体重
kg
况
老年人1粗筛阴性
□
情感状态2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分
锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼
□
体育锻炼每次锻炼时间
分钟坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖
□□□
生
吸烟状况1从不吸烟
2已戒烟
3吸烟
□
活
吸烟情况日吸烟量平均
支
方
开始吸烟年龄
岁
戒烟年龄
岁
式
饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天
□
日饮酒量平均
两
饮酒情况是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：
岁
□
开始饮酒年龄
岁近一年内是否曾醉酒1是2否□
饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他
□□
口唇1红润2苍白3发干4皲裂5疱疹
□
口腔齿列1正常2缺齿
3龋齿
4义齿假牙
□
脏
咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生
□
器
视力左眼
右眼
（矫正视力：左眼
右眼
）
功
能
听力1听见2听不清或无法听见
□
运动功能1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作
□
皮肤1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他
□
巩膜1正常2黄染3充血4其他
□
查
淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他
□
体
桶状胸：1否2是
□
肺
呼吸音：1正常2异常
□
罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他
□
f心脏
肛门指诊
乳腺
外阴
阴道
妇
科
宫颈
宫体
附件
心率
次分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐
□
杂音：1无2有
□
1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他
□
1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他
□□□□
1未见异常2异常
□
1未见异常2异常
□
1未见异常2异常
□
1未见异常2异常
□
1未见异常2异常
□
其他
血常规尿常规
血红蛋白__________gL白细胞___________L血小板___________L其他____________________________________尿蛋白__________尿糖__________尿酮体__________尿潜血___________其他____________________________________
尿微量白蛋白_______________________________________mgdL
大便潜血1阴性2阳性
□
肝功能肾功能血脂
血清谷丙转氨酶UL血清谷草转氨酶
UL
白蛋白
gL总胆红素
μmolL
结合胆红素
μmolL
血清肌酐
μmolL血尿素氮
mmolL
血钾浓度
mmolL血钠浓度
mmolL
总胆固醇
mmolL甘油三酯
mmolL
血清低密度脂蛋白胆固醇
mmolL
血清高密度脂蛋白胆固醇
mmolL
糖化血红蛋白

乙型肝炎表面抗原
1阴性2阳性
□
心电图1正常2异常
□
胸部X线片1r