编号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
宜丰县65岁以上老年人健康档案
姓名：现住址：户籍地址：联系电话：
建档单位：建档人：责任医生：建档日期：
年月日
f江西省宜丰县卫生局制个人基本信息表
姓名：
编号□□□□□□□
性别身份证号本人电话常住类型血型文化程度
职业
婚姻状况医疗费用支付方式药物过敏史
疾病既往史手术
外伤输血
家族史
0未知的性别
1男
2女9未说明的性别
□
出生日期
□□□□□□□□
工作单位
联系人姓名
联系人电话
1户籍2非户籍
□民族
1汉族2少数民族
□
1A型2B型3O型4AB型5不详RH阴性：1否2是3不详□□
1文盲及半文盲2小学3初中4高中技校中专5大学专科及以上6不详□
1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员
□
1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况
□
1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他
□□□
1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他
□□□□
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12其他
□确诊时间年月□确诊时间年月□确诊时间年月
□确诊时间年月□确诊时间年月□确诊时间年月
1无2有：名称1
时间
名称2
时间
□
1无2有：名称1
时间
名称2
时间
□
1无2有：原因1
时间
原因2
时间
□
父亲□□□□□□
母亲□□□□□□
兄弟姐妹□□□□□□
子女□□□□□□
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中
8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他
遗传病史1无2有：疾病名称
□
f1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残
残疾情况
疾6智力残疾7精神残疾
8其他残疾
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f健康体检表
姓名：
编号□□□□□□□
体检日期
年月日
责任医生
1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮
症11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛状19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他
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体温
℃
脉率
r