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f健康状况调查问卷（SF－36）及其使用说明
健康状况调查问卷（SF－36）
以下问题是询问您对自己健康状况的看法，您自己觉得做日常活动的能力怎么样。如果您不知
如何回答是好，就请您尽量给出最好的答案，并在本问卷最后的空白处写上你的注释与评论。
请√一个答案
1总体来讲，您的健康状况是：
非常好
很好
○
好
○□
一般
○
差
○
2．跟一年前相比，您觉得您现在的健康状况是：
比一年前好多了○
比一年前好一些○
跟一年前差不多○□
比一年前差一些○
比一年前差多了○
健康和日常活动
3．以下这些问题都与日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？如果有限制，程度如何？
请在每一行√一个答案
有限制有限制毫无
限制很大有些限制限制
（l）重体力活动，如：跑步、举重物、参加剧烈运动等
○
○
○□
（2）适度的活动，如：移动一张桌子、扫地、打太极
拳、做简单体操等
○
○
○□
（3）手提日用品，如买菜、购物等
○
○
○□
（4）上几层楼梯
○
○
○□
（5）上一层楼梯
○
○
○□
（6）弯腰、曲膝、下蹲
○
○
○□
（7）步行1600m以上的路程
○
○
○□
（8）步行800m的路程
○
○
○□
（9）步行100m的路程
○
○
○□
（10）自己洗澡、穿衣
○
○
○□
4．在过去四个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？
对每条问题请回答“是”或“不是”
是不是
（1）减少了工作或活动的时间
○
○□
（2）本来想要做的事情只能完成一部分
○
○□
（3）想要干的工作和活动的种类受到限制
○
○□
（4）完成工作或其他活动困难增多（比如需要额外的努力）
○
○□
5．在过去四个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或者忧虑），而出现以下问题？
f对每条问题请回答“是”或“不是”
是不是
（l）减少了工作或活动的时间
○
○□
（2）本来想要做的事情只能完成一部分
○
○□
（3）干事情不如平时仔细
○
○□
6．在过去的四个星期里，你的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻
居或集体的正常社会交往？
请√一个答案：
安全没影响
○
有一点影响
○
中等影响
○□
影响很大
○
影响非常大
○
7．过去四个星期里，您有身体疼痛吗？
完全没有疼痛
○
稍微有一点疼痛
○
有一点疼痛
○
中等疼痛
○□
严重疼痛
○
很严重疼痛
○
8过去四个星期里，身体上的疼痛影响你的工作和家务事吗？
完全没有影响r