次手术□非预期重返ICU□延长住院时间□其他16职业暴露事件：□针刺□锐器刺伤□接触化疗药物□传染病导致损害□其他17设备设施：□基础设备设施故障□损坏□违规操作□其他18其他：
D不良事件的等级
Ⅰ级事件（警告事件）
Ⅱ级事件（不良事件）

Ⅲ级事件（未造成后果事件）Ⅳ级事件（隐患事件）
E患者的情况
1事件发生前病人所处状态：□意识障碍障碍碍碍剂后碍障碍害他□语言障碍□上肢功能障碍□紫绀呼吸困难□轮椅推车□语言障碍□精神障碍□下肢功能障碍□抽蓄状态□床上休息
□听觉障碍□嗜睡状态
□视觉□功能障
□寒颤高热
□痴呆记忆障□使用镇静□其他□视觉障□上肢功能
□麻醉状态□障碍不明□听觉障碍
2给病人造成的功能损害：□意识障碍□精神障碍□下肢功能障碍
□痴呆记忆障碍
□行走损害□神经系统功能损害□心□泌尿系统功能损□损害不明□其□无任何损害
血管系统功能损害
□呼吸系统管功能损害
□皮肤粘膜功能损害
f3给病人造成损害的轻重程度：□死亡中度□轻度□无□不明
□植物人
□严重
□
F其他信息
是否有医疗纠纷：□有纠纷
G．事件发生后及时处理与分析
□无纠纷
□不明
导致事件的可能原因：
事件处理情况（提供补救措施或改善建议）：
H报告者信息
1□本事件当事人
□同事
□旁观者技师中级科室：
□其他护理人员初级其他士级联系电话：
2报告者职别：医师3报告者职称：高级4报告者姓名：Email：
I不良事件评价（主管职能部门在3日内填写反馈科室）
f主管部门意见陈述及整改建议
J持续改进措施（职能部门）
K分管院领导审核意见（是否同意网络上报）
L上报序列号（由质控办填写）
备注：1、不良事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。不良事件包括可预防的和不可预防的两种。2、报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。3、Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。4、Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。5、Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生的错误事实r