档案编号：
用人单位职业健康监护管理档案
用人单位：职业卫生管理负责人：联系电话：电子邮箱：
f目录
1、职业健康检查机构资质证书2、职业健康检查委托书或职业健康检查协议（委托书必须有委托的劳动者实际接触具体职业病危害因素名称和工种）3、职业健康检查合同（合同要含有进行职业健康检查的人数，具体接触职业病危害的因素）4、《职业健康检查报告书》5、《职业健康检查复查通知书》6、《职业健康检查复查报告》7、《职业禁忌证通知单》（有劳动者本人签字）8、《疑似职业病告知单》（有劳动者本人签字）9、职业健康检查结果汇总表（表1）10、职业健康检查异常及职业禁忌结果登记表（表2）（附：职业健康监护结果评价报告）11、职业病患者、疑似职业病患者一览表（表3、表4）（附：职业病诊断证明书、职业病诊断鉴定书等）12、职业病和疑似职业病人的报告（注：在接到体检结果、诊断结果5日内报告）13、职业病诊断证明书和职业病鉴定证明书14、职业病危害事故报告和处理记录（表5）15、职业健康监护档案汇总表（表6）16、接触职业危害因素基本情况（表7）17、劳动者接触职业危害、健康监护及变动情况（表8）注：“”为职业卫生档案规范格式。
f检查日期
检查机构
表1职业健康检查结果汇总表
体检种类
应检人数
实检人数
未见异常
检查结果（人数）
复查
疑似禁忌症
其他疾患
备注
f表2职业健康检查异常及职业禁忌结果登记表
序号
姓名
性年别龄
车间：岗位
体检类别：接触职业病危害因素
体检日期：年月日年月日
可能导致的职业病
体检结论与处理意见
落实情况
编制：
审核（签名）：
编制日期：年月日
f序姓号名
出生日性期别（年月
日）
表3职业病患者一览表
接车
诊断鉴
害工
间、岗
职业病名
诊断鉴定机构
定日期（年月
龄位
日）
处理情况
转归
死亡日期
备注
编制：审核（签名）：编制日期：年月日
f表4疑似职业病患者一览表
序
性年
接触职业病接害
号
姓名
车间、岗位别龄
危害因素工龄
疑似职业病名称
体检机构
体检日期
体检结论与落实处理意见情况
编制：
审核（签名）：
编制日期：
年月日
f职业病和疑似职业病人报告
___________安全生产监督管理局；_______卫生局、卫生监督所：我单位于_____年___月___日组织从事接触职业病危害作业的工
人在_________进行了职业健康检查（体检机构具有相应资质），体检结果发现：疑似职业病人___人。经职业病诊断机构诊断后确诊r