中心静脉穿刺术
适应证1．需要开放静脉通路，但又不能经外周静脉置管者。2．需要多腔同时输注几种不相容药物者。3．需要输注有刺激性、腐蚀性或高渗性药液者。4．需要血流动力学监测的危重患者。5．需要为快速容量复苏提供充分保障的患者。禁忌证
一般禁忌证包括穿刺静脉局部感神或血栓形成。相对禁忌证为凝血功能障碍，但这并非绝对禁忌证。
操作方法及程序目前在ICU中多采用导引钢丝外置管法Seldi
ger法。常用的穿刺部位有锁骨下静脉、颈内静脉和股静脉。一、锁骨下静脉穿刺技术穿刺进路的方法有锁骨下路和锁骨上路2种。1．锁骨下路1体位：平卧，最好取头低足高位，床脚抬高15°～25°，以提高静脉压使静脉充盈，同时保证静脉内的压力高于大气压，从而使插管时不易发生空气栓塞，但对重症患者不宜勉强。在两肩胛骨之间直放一小枕，使双肩下垂，锁骨中段抬高，借此使锁骨下静脉与肺尖分开。患者面部转向穿刺者对侧，借以减小锁骨下静脉与颈内静脉的夹角，使导管易于向中心方向送人，而不致误人颈内静脉。2穿刺点选择：如选右锁骨下静脉穿刺，穿刺点为锁骨与第1肋骨相交
f处，即锁骨中13与外13交界处，锁骨下缘1～2cm处，也可怕锁骨中点附近进行穿刺。如选左锁骨下静脉穿刺，穿刺点可较右侧稍偏内，可于左侧锁骨内13～14处，沿锁骨下缘进针。
3操作步骤①术野常规消毒、铺巾。②局部麻醉后，用穿刺针与皮肤呈30～45°角向内向上穿刺，针头保持朝向胸骨上窝的方向，紧靠锁骨内下缘徐徐推进，边进针边抽动针筒使管内形成负压，一般进针4cm可抽到回血深度与患者的体形有关。如果以此方向进针已达4～5cm时仍不见回血时，不要再向前推进，以免误伤锁骨下动脉。应慢慢向后撤针并边退边抽回血。在撤针过程中仍无回血，可将针尖撤至皮下后改变进针方向，使针尖指向甲状软骨，以同样的方法徐徐进针。③一旦进入锁骨下静脉的位置后即可抽得大量回血，此时再轻轻推进01～02cm，使穿刺针的整个斜面在静脉腔内，并保持斜面向下。将导丝自穿刺针尾部插孔缓缓送入，使管端达上腔静脉，退出穿刺针。将导管引入中心静脉后退出导丝。抽吸与导管连接的注射器，如回血通畅，说明管端位于静脉内。插管深度：左侧一般不宜超过l5cm，右侧一般不宜超过l2cm，以能进入上腔静脉为宜。④取下注射器将导管与输液器连接。妥善固定导管，敷贴覆盖穿刺部位。2锁骨上路1体位：同锁骨下路。2穿刺点选择：在胸锁乳突肌的锁骨头外侧缘，锁骨上缘约10cmr