宁市南湖医院
申请日期2007年4月10日
中华人民共和国卫生和计划生育委员会制
f填写说明
一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。二、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。三、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非
法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打
√。五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和
电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，
工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有
关标准计算得出。八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同伴素一栏中填写年
最大使用量。
f医疗机
构名称南宁市南湖医院
地址南宁市桃源路80号联系人张南
机构总人数980人
负责人刘湖
邮编530021
电话5315597
传真5311404
放射工作人员数120人
申请许可项目
放射治疗立体定向（X刀）治疗□立体定向（γ刀）治疗□
医用加速器治疗
质子治疗□
中子治疗□
其他放射治疗项目□
核医学PET影像诊断□CTPET影像诊断□SPECT影像诊断γ相机影像诊断□
介入放射学DSA介入放射诊疗
X射线影像诊断X射线CT影像诊断CR影像诊断DR影像诊断其它X射线影像诊断□
钴60机治疗□后装治疗深部X射线机治疗□敷贴治疗重离子治疗□
γ骨密度测量□籽粒插植治疗放射性药物治疗其他核医学诊疗项目□
其他影像设备介入放射诊疗□
乳腺X射线影像诊断□普通X射线机影像诊断牙科X射线影像诊断□
f申报单位保证书
本申报单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，承担由此造成的一切后果。
申请单位盖章2007年4月10日
法定代表人签字：法人亲笔签名2007年4月10日
f装置名称放射治疗模拟定位机医用电子直线加速器
型号HMDIKB1800
射线装置
生产厂家
中国核动力研究设计院
北京高能大恒加速器技术有限公司
设备编号058C004
主要参数
30KW、300mA、125KV
8MX6、9、12、16、18MeV
所在场所放疗科放疗科
口腔X射线机
IRIX70
法国爱德公司
13435
70KV8mA
口腔科
数字减影血管造影X线机
X线电子计算机断层扫描装置单层螺旋
CT）
移动式X射线机
I
tegrisCV12
SOMATONEMOTION
POLYMOBILⅢSR10020
遥控X射线透视机
DHXS02
数字化X线DR成像摄DIGITALDIAGNOST
影系统
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