放射诊疗校验申请表
申请项目医疗机构盖章申请日期
中华人民共和国卫生和计划生育委员会制
f填写说明
一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。二、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。三、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法
人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电
压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工
作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关
标准计算得出。八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最
大使用量。
f医疗机构名称地址
负责人邮编
联系人
电话
传真
机构总人数
放射工作人员数
放射治疗□立体定向（X刀）治疗□立体定向（γ刀）治疗□医用加速器治疗□质子治疗□
中子治疗□
其他放射治疗项目□
申核医学□
请
PET影像诊断□
许可
CTPET影像诊断□
项
SPECT影像诊断□
目
γ相机影像诊断□
介入放射学□
DSA介入放射诊疗□
X射线影像诊断□
X射线CT影像诊断□CR影像诊断□DR影像诊断□其它X射线影像诊断□
钴60机治疗□后装治疗□深部X射线机治疗□敷贴治疗□
重离子治疗□
γ骨密度测量
□
籽粒插植治疗
□
放射性药物治疗□
其他核医学诊疗项目□
其他影像设备介入放射诊疗□
乳腺X射线影像诊断□普通X射线机影像诊断□牙科X射线影像诊断□
f申报单位保证书
本申报单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，承担由此造成的一切后果。
申请单位盖章年月日
法定代表人签字：年月日
f装置名称
射线装置
型号
生产厂家
设备编号
主要参数
所在场所
f核素名称
非密封型放射性同位素
用途
物理状态
最大等效日操作量Bq
最大等效年操作量Bq
操作场所
工作场所级别个数
甲级□

乙级□

丙级□

f核素名称
密封型放射性同位素
活度Bq
活度测量日期
生产厂家
所在场所
f编号
装置名称
含密
型号
封源装
生产厂家
核素名称
置
放射源活度Bq
活度测量日期
所在场所
f放射诊疗许可申请表
（示范文本）
申请项目放射治疗；核医学；介入放射学；X射线影像诊断
医疗机构盖章南r