科室病历准备
评审范围评审内容
1、查患者身份标识，病历信息准确性，（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。2、查急诊、病房、手术室之间转科交接记录。3、抽查5项“危急值”处理记录，并现场追踪考查。抽查手术安全核查记录，并现场考查。1、抽查患者病情评估、术前讨论、手术治疗计划或方案的记录。患者知情同意书。2、术中调整手术方式知情同意书3、术后首次病程记录术后即时完成，主刀医师术后24小时内完成手术记录（特殊情况下由一助书写，主刀医师签名）。4、手术预防性抗菌药物应用的选择与使用抽查重大手术（包括急诊情况下）报告审批单术后手术离体组织做病理学检查1、抽查患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论记录，麻醉计划、风险评估结果记录在病历中。2、麻醉前知情同意书签订。3、抽查麻醉效果评定，麻醉单麻醉治疗管理1、输血治疗知情同意书”。2、输血前五项检查3、输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程4、查输血不良反应并记录急危重、疑难病例讨论记录诊疗方案在病例中体现围手术期中医诊疗方案临床路径和诊疗方案在临床中的应用1、入院记录四诊资料完整2、首程记录体现理法方药一致性3、病程记录体现理法方药一致性4、中药处方记录格式及书写符合要求5份运行和归档输血病历。临床科室
病历数量
准备科室
5份归档病历室5份归档病历室3份归档病历
临床科
患者安全
手术科
手术科室
手术治疗管理
3份归档病历3份归档病历手术科室各3份归档病历
手术科室手术科室
麻醉科
输血管理
5份归档病历3份运行或归档病历不同病种5份归档和运行病历2份运行或归档病历
临床科室临床科室手术科室临床科室
10份归档病历
临床科室
f5、上级医师指导下级医师进行中医诊疗，辨证分析、治法处方讲解、用药讲解6、辩证使用中成药中医辩证论治准确率100老中医经验应用10份运行病历3份病历重点专科重点专科
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