临沂罗庄中心医院
预防跌倒坠床告知书
科室：床号：姓名：
性别：年龄：住院号：
诊断：
入院或转入日期：
跌倒坠床的危险因素评估：□1最近一年曾有不明原因跌倒经历（1分）□2意识障碍（1分）□3视力障碍（1分）□4活动障碍、肢体偏瘫（3分）□5年龄≥65岁□6体能虚弱（3分）□7头晕、眩晕、体位性低血压（2分）□8服用影响意识或活动的药物（1分）：□散瞳剂□镇静安眠剂□降压利尿剂□镇挛抗癫剂□麻醉止痛剂□9住院中无家人或其他人陪伴（1分）目前评估得分：分备注：（1）病人入院或转入24小时内评估：
（2）病情改变（意识、肢体活动改变）由负责人员评估：（3）≥4分，为高危性伤害跌倒。高危跌倒、坠床的预防方法：□1呼叫器放于患者易取位置，引导患者熟悉病房环境。□2避免穿大小不合适的鞋（或拖鞋），应用合适的助行器等用物，以协助患者活动。□3无论在卧床或下床活动时，应随时有陪伴在患者身旁。□4注意患者服药后情形，若感头晕、软弱无力时，确保其在床上休息，并请告知医护人员。□5若患者意识不清楚或乱动时，为维护患者安全，需予以使用约束带□6到卫生间入厕时，陪伴请勿随意离开患者。□7病房的医疗设备如有损坏或使用不便时（电灯等），请立即通知医护人员予以处理。□8教导偏瘫患者应由健侧边的床缘上下床。□9有高危跌倒病人的标识。
患者家属签名：
与患者关系：
日期：年月日
责任护士签名：
日期：年月日
再次评估时间：评估者：
危险因子评估符合哪几项：
总分：
再次评估时间：评估者：
危险因子评估符合哪几项：
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再次评估时间：评估者：
危险因子评估符合哪几项：
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