获得食品生产许可证企业年度报告自查申报表
申证单元及产品名称：
食品生产许可证编号
企称：章
业
名
印
企
业
代
码：
详
细
地
址：
邮
政
编
码：
联
系
人：
联
系
电
话
及
传
真：
1
f填期：日
报
日
年
月
填表注意事项：1、内容填写要实事求是，不得弄虚作假。申报表用钢笔填写，可以打印。要
求字迹清晰、工整，不得涂改；2、年产值、销售额、缴税额、利润均按上年度填写；3、按申证单元填写，每个申请单元填写一套表格；4、自查表一式三份。申报表封面必须加盖企业公章（企业公章复印无效）。
国家质量监督检验检疫总局
企业基本情况年变化一览表
获证时企业名称
现企业名称
获证时企业生产场地地址
现企业地址
获证时法人代表
现法人代表
经济性质
现经济性质
获证时营业执照编号
现营业执照编号
获证时企业代码
现企业代码
获证时卫生许可证编号
获证时企业总人数变化值
获证时企业技术人员数
现卫生许可证编号现企业总人数现企业技术人员数
获证时占地面积
米2现占地面积
米2
2
f获证时建筑面积
米2现建筑面积
米2
获证时固定资产
万元现固定资产
万元
获证时流动资金
万元现流动资金
万元
年总产值
万元年销售额
万元
年缴税金额
万元年利润
万元
注：1、除打“”项外，其他各项内容若没有变化，只需填写左侧项，右侧项用“”划杠。
2、表格中企业名称、企业地址、法人代表、营业执照、企业代码发生变更的，需提供相关的证明材料复印件。
食品生产加工企业不合格项改进表
序号不合格项内容
性质
不合格项改进情况
不合格项改进验证情况及相关证明材料
3
f本年度主要原材料、食品添加剂、包装材料使用情况一览表
序号名
称
型号规格
年需要量（单位）标号准代
生产厂及国别
验货方式
4
f注：验货方式是指自行检验全检、抽检、委托检验（全检、抽检）、查验合格证明或是上述内容的组合等。
获证产品接受监督检查情况及委托检验、自检中不合格情况一览表
序号检查单位
检查日期
产品名称
批号
检验类是否合
别
格
不合格原因说明
5
f注：检验类别应填写检查单位的抽查性质或者企业的委托检验、自行检验。应当填写各部门各级监督检验情况。
获证企业年度报告自查表
企业名称盖章：
填
表日期：
年月日
自查
项目条款
自
查
项
目
自查记录
自查情况自查人质监部门说明签字核查情况
号
1
企业生产是否正常，无连续一年以上停产已转产的情况。
有或□□是否
□停产一年r