不到位鱼骨图分析
（三）、制定整改措施
1组织学习曲市一医2012114号文件，人手一册；2以114号文件及三级医院评审标准为依据科室先自行梳理整改；3医务科下发新的督查表格，各科室按该表格自查；4医务科再次组织各科室资料员、科主任进行第四次督查。（四）、效果检查
截止2012年11月12日医务科共收到17个科室的督查数据。共抽查到有危急值的病历16份，肝胆外科、血液科两个科室的3份病历的危急值未登记，只有1份病历未做处置。结果显示较前14个科室中4个科室存在漏登、未处理有明显的改善，见下表2、图2。检验科无危急值漏报现象。
表2危急值登记、处理情况汇总
f时间9月11月
未登记已登记
3
12
3
13
未处理41
已处理1115
合计1516
百分比
1008060402009月
11月
百分比
图2危急值登记、处置的科室变化直方图
百分比
1008060402009月
11月
图3危急值处置医生比例变化直方图
（五）、成效分析
百分比
1取得的成绩：自2011年11月我院开始严格执行危急值报告、登记、处置以来，由开始零
f星登记到有部分遗漏，再到大部分科室都能严格的遵循及落实制度，已取得长足的进步。取得该成绩与医院高度的重视、医务科监管力度强化、科室的培训考核是分不开。第四次督查时抽查了42位医生了解“危急值报告制度与处置流程”的情况，对该制度无不知晓的，完全知晓占到83。
2不足之处：极少数的科主任、医生对危急值的意义认识不深刻，存在应付了事的态度，对科室的管理仍较松懈，致使仍存在登记遗漏、处置不到位的现象。
（六）、下一步的改进措施
1形成常态化的严格监管，定期组织人员到各临床医技科室进行现场督察；2要求有危急值漏登、未处理的科室进行整改；并加强科室的教育和培训；3计划对系统进行升级改造，检验科发出报告后，危急值将以醒目的窗口告知须处理的对象；4准备再下一季度进行新的PDCA循环，以持续改进改项目。
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