保山市第二人民医院质量改进项目
危急值记录、处置质量持续改进
危急值记录、处置质量持续改进QC小组
2012年11月10日
f一、项目背景“危急值”（CriticalValues）是指某项或某类检验异常结果，而当这种检验异常结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。从其定义即可看出危急值的重要性。我院从2011年11月份开始认真执行危急值的登记及处置管理，并逐渐严格要求，已取得初步成效，由开始有较多的漏登记、未处理到仅有少数的遗漏。2012年9月份医务科第三次督查时14个科室中仍有腹部微创外科、肿瘤科、心内科、呼吸科等4个科室有漏登、未处理的情况。
二、成立QC小组针对上述问题，医务科决定成立一个QC小组对进行调查分析，以最大限度的减少危急值漏登、未处理的现象存在，促使危急值的登记、处理质量持续改进，QC小组成员如下：组长：医务科霍华英科长成员：
三、PDCA过程（一）、制定时间表2012年10月29日召开QC小组会议及现场调研，制定计划如
f下表1。
表1：制定时间表
2930
1
11
4345678910
11
00
现场调研
制定新的调查表和督查方法
自查自检、督查阶段
效果检查
（二）、现场调研及原因分析通过10月29、30日多个科室走访调查后发现仍有相当数量的医师弄不清危急值的定义，并在少数科室发现仍有少部分的医师不能认真执行危急值的登记和及时处理。可能造成对患者潜在的伤害并可能诱发医患纠纷。通过和相关的医师沟通并汇总分析原因如下：
f1医务科层面的问题：医务科虽然从6月份到9月份以不同形式督查过3次，但每次查过后没有对当事人正式提出警告或处罚，仅要求科室限期整改。
2科室管理层面的问题：部分科室管理松懈；培训、考核力度不够；整改不到位；质控组亦未履行职责。
3个人自身的问题：1）少数医师态度不认真或认识不到位，尚没有充分认识到危急值的重要性；2）少数报告因工作繁忙遗忘而造成遗漏；3）部分是由于他人代接电话后忘记告知。
4检验科的问题：有极少数的危急值检验科没有及时告知临床，从而造成遗漏。
f科室个人问题
认识不到位科内转告遗漏
未处罚监管力度稍弱
医务科
态度不认真
检验科
工作繁忙遗漏
整改不到位
科室管理
检验科遗漏
危急值记录处置
录不到位
质控组未履行职责
培训不到位
管理松懈考核不到位
图1危急值记录处置r