吃店，□
饮品店，□快餐店
□含熟食卤味，□含生食海产品，□含裱花蛋糕□单纯经营火锅，□单纯经营烧烤
□全部使用半成品加工□无烹制简单餐饮（仅适用于小吃店）□中式干点无堂吃（仅适用于小吃店）
供餐人数
人
□食堂
□大专院校食堂，□中学食堂，□小学食堂，□中专技校食堂，□幼托机构食堂，□民工学校食堂，□企事业、机关食堂，□学军学农基地食堂，□工地食堂，□医院食堂
□含熟食卤味，□含生食海产品，□含裱花蛋糕
2
f□学生盒饭：□冷藏，□加热保温，□高温灭菌，每餐次供应
人
份
□集体用餐配送□社会盒饭：□冷藏，□加热保温，□高温灭菌，每餐次供应
人
份
□桶饭：每餐次供应
人份
□餐饮业半成品加工
餐饮服务经营者生产经营条件变动情况（请在□内打“√”）
□是□否□是□否□是□否□是□否
1、食品生产经营场所（设置、布局和面积）2、食品生产加工工艺流程3、食品生产经营场所主要卫生设施4、其他
所附资料（请在所提供资料前的□内打“√”）
□1、原《食品卫生许可证》复印件
□2、工商营业执照复印件；
□3、委托代理人资格证明；
□4、主要负责人、食品卫生管理员、关键岗位操作人员等有效的食品安全培训证明材料；
□5、食品加工经营场所面积、主要设施变动后情况表；
□6、食品生产经营场所和设备布局、工艺流程和卫生设施等变动后的示意图；
□7、食品生产经营场所合法使用发生变化后的证明材料；
□8、原卫生许可事项发生变更后符合环境保护有关规定的材料；
□9、法律、法规、规章、规范性文件规定或市食品药品监督管理局要求提供的其他资料（请注
明具体资料名称）
。
上海市食品药品监督管理局
承诺书
：
3
f本申请人已了解食品药品监管部门告知的关于本行政许可事项的依据和应符合的有关条
件，知晓并愿意遵守食品安全有关法律规定，现向贵局提出餐饮服务许可证延续的申请，并作
出如下承诺：
本申请书及其所附资料中的有关内容均真实、合法，复印件与原件一致。如有不实之处，
或违反食品安全有关法律规定的要求，本申请人愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后
果。
申请人（签章）
年
月日
食品生产经营场所面积、主要设施变动情况表
（本页由申请人填写）
类别编号及名称间数面积
编号及名称
间数
食品处理
区
1原料常温仓库
2原料冷库
3粗加工
4切
配
5烹
调
6主食加工
7餐具工用具洗消保洁
餐8熟食专间
饮9点心制作10烧烤制作
食11备餐
（m2）
盒12冷藏r