（
）餐证字第
号
上海市餐饮服务许可证延续申请书
名称地址电话邮编
上海市食品药品监督管理局制
f申请书填写须知
1、本申请书可从上海市食品药品监督管理局网站（wwwshfdagovc
）下载使用。2、本申请书应打印或用钢笔、水笔填写。3、申请材料首页应为申请材料目录，所附资料应按次序整理装订，并逐页加盖申请人印章，或者逐页由法定代表人（或负责人、业主）签章；所附资料应用A4纸，外文资料应附有中文译文；材料中的内容应完整、清晰、准确、涂改处应盖章或签名。4、申请人填写本申请书前，请认真阅读有关法律法规。本申请书中的许可类别按照有关法律法规的规定。5、申请人提供本申请书同时，应当依法提供以下资料：（1）原《餐饮服务许可证》或《食品卫生许可证》复印件（2）营业执照复印件；（3）委托代理人资格证明；（4）主要负责人、食品卫生管理员、关键岗位操作人员等有效的食品安全培训证明材料。6、申请人应认真核对原许可证核准的生产经营场所、布局流程、卫生设施等变化情况，并如实填写《餐饮服务经营者生产经营条件变动情况表》。如生产经营条件发生变化的，应当提供以下说明材料：（1）食品生产经营场所面积、主要设施变动情况表；（2）食品生产经营场所和设备布局、工艺流程和卫生设施等变动后的示意图；（3）食品生产经营场所合法使用情况发生改变的，应当提供相应的生产经营场所合法使用证明材料；（4）原卫生许可事项发更后应当进行环境保护评价的，应当提供符合环境保护有关规定的材料。7、对申请内容有变化的，如企业名称、法定代表人（负责人、经营者）、路名或门牌号、许可类别和备注项目等，应当依法申请许可证变更。8、申请人领取《餐饮服务许可证》时，须提供原《餐饮服务许可证》或《食品卫生许可证》的原件。
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f餐饮服务经营者基本情况
单位名称
原许可证号
地址
所属街道（乡镇）
法定代表人
负责人
业主
分管食品安全的单位负责人
联系电话
从业人员数
共人。其中关键环节操作人员人，包括：餐饮部门负责人人、采购及食品库房人、厨房及食品制作场所人、餐饮具清洗消毒人
食品卫生管理员负责人姓名
，人数
人，专职
人，兼职
人
检验人员
许可类别
负责人姓名
，人数
人，专职
人，兼职
人
□餐饮
性质：□连锁，□浴场内设，□宾馆，□KTV内设，□其他（
）
宾馆：□五星级，□四星级，□三星级，□二星级及以下
就餐座位：
座
□特大型饭店，□大型饭店，□中型饭店，□小型饭店，□小r