人
处理情
1523
伤害情况
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况
勿做商业用途
附表：11
序设备注号册代码
重点监控特设备名册表
设备名称
使用设备状态类别
使用时间
下次检验时间
监控原因
1623
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勿做商业用途
附表12
重点监控设备年度应急演练记录
演练时间
总指挥
参加人员
演练目的
演
练
过
程
总结评价
附表：13
重点监控设备安全检查记录表（自检、
月检）
被检查部门
检查组负责人
检查组名称
及参加人员：
经检查存在
如下隐患：
1723
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改正措施：
落实人签字：日检查结论：日
勿做商业用途
年月年月
附表：14
使用单位名称申请类别设备型号联系人
特种设备报停报废申请表
设备类别产权单位联系电话
1823
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设备注册代码特种设备报停原因及期限：使用单位负责人签字：
（公章）年月日
勿做商业用途
设备注册编号特种设备报废原因：产权单位负责人签字
（公章）年月日
当地特种设备安全监察机构确认意见：
（监察机构公章）
年月日
注册登记特种设备安全监察机构意见：
（监察机构公章）
年月日
填表须知：此表一式三份，由使用单位填写，报当地特种设备安全监察机构，当地特种设
备安全监察机构留存一份，上报市质量技术监督局特种设备安全监察科一份。
附表：15
特种设备维修保养记录
时间
设备名称
维修保养内容
维修保养单位
备注
1923
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附表：16
培训主题培训部门
或召集人培训时间
安全教育培训记录表
安全教育培训记录
编号
培训对象及人数
主讲人
记录整理人
学地点
时
2023
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培训提纲：
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参加培训教育人员（签名）：
注：1、项目对操作人员进行培训教育时填写此表；2、签名处不够时，应将签到表附后。
2123
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版权申明
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