医疗机构代码：□□□□□□□□□
医院等级评审申请书
（试用版）
申请单位（盖章）：医院法人姓名：医院类别：执业许可证代码：医院现有等级：医院申请等级：医院隶属关系：申请日期：
级
等
级
等
年月日
中华人民共和国卫生部监制
f医院评审申请
省（自治区、直辖市）卫生厅（局）：
按照中华人民共和国卫生部《医院评审暂行办法》及省（自
治区、直辖市）卫生厅（局）医院评审相关法规和要求，
医院经过认真准备完成了自我评审，相关信息表格填写完毕，目
前已经具备接受评审的条件。
医院法人或法人授权人
承诺本院所提供的所
有信息、数据及各类资料真实可靠，无瞒报、漏报，并可提供实
地考察与复核，特申请医院评审。
医院法人（签字）：日期：
f医院评审用表
1
中华人民共和国卫生部监制
f医院评审用表
填写说明
信息项目医疗机构代码申请单位（盖章）
执业许可证代码医院目前级别
医院目前等级
医院拟申请级别医院拟申请等别医院拟申请类别医院隶属关系
申报日期医院第一名称医院执业类别医院所有制形式
医院经营性质医院教学类别
医院执业地址
填写说明
WS2182002卫生机构（组织）分类与代码。
具有法人资格、符合此次评审申请条件的医疗机构，填写申请单位执业名称并加盖公章。
有效的执业许可证所显示的代码。
本省上一周期医院评审中所确定的级别，目前执业许可证上标注的级别，如三、二、一级。
本省上一周期医院评审中所确定的等别，目前执业许可证上标注的等别，如甲、乙、其他（具体说明），如果仅有级别未确定等别，则填写：未确定。
本周期医院评审中拟参加评审的级别如：三级、二级、一级。
本周期医院评审中拟参加评审的等别如：甲、乙、合格。
本周期医院评审中拟参加评审的类别如：综合、专科。
医院直接与卫生行政部门有行政直接隶属关系，分为：卫生部属（管）含卫生部与教育部共管单位、省卫生厅、直辖市卫生局等。
提交申请资料日期。
申报评审并已经在卫生行政部门申请执业执照的名称。
按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别。
选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民b、集体c、私人d、中外合资（合作）e、其他。
政府举办非营利性、非政府举办非营利性、营利性。
附属医院：即医院与大学有直接行政管理隶属关系。教学医院：即医院与大学没有直接行政隶属关系，仅承担教学任务。
医疗机构所在地的详细地址，含所有执业地点地址和邮政编码。执业地址与执业执照一致。如执业r