建设工程开工安全生产措施备案表
工程名称：工程面积（或造价）：结构类型层数：建设单位：联系人：监理单位：项目总监：施工单位：项目经理：备案日期：联系电话：年月日联系电话：联系电话：
杭州市建设工程质量安全监督总站制
1
f建设单位安全管理负责人现场安全管理人员总承包单位专职安全员项目总监理工程师总承包单位项目经理三类人员证书编号三类人员证书编号三类人员证书编号三类人员证书编号姓名现场特种作业人员工种固定工
联系电话
联系电话
联系电话
联系电话
联系电话
联系电话临时工上岗证号码发证机关
2
f名称拟进入施工现场使用的施工起重机械设备名称安全帽安全带主要安全防护设施情况触漏电保护器其它安全防护用品安全网
型号规格
单位
数量
出厂日期
合格证号
生产厂家
备注
型号规格
单位
数量
已使用年限
合格证号
生产厂家
备注
工程总承包单位审查意见
审查负责人：工程监理单位审查意见
（企业盖章）
年
月
日
审查负责人：工程建设单位审查意见
（企业盖章）
年
月
日
审查负责人：说
（企业盖章）
年
月
日
1．本表一式五份，建设、监理、施工企业、项目部、监督部门各一份。2．本表中填写不下时可附页。
明
3．按规定须提交的其它工程开工安全生产措施资料应随本表送至工程监督部门。
3
f开工安全生产措施备案情况
备案内容12345678910111213监督部门受理记录
经备案认可的施工中标通知书、监理中标通知书施工图设计文件审查报告企业资质证书、全生产许可证；施工、监理合同施工组织设计、监理规划施工现场总平面布置图、临时设施规划方案和已搭建情况施工现场安全防护设施搭设（设置）计划施工进度计划及安全措施费使用计划施工组织设计（各类安全生产文明施工专项方案、措施）危险性较大的分部分项工程清单和安全管理措施拟进入施工现场使用的施工起重机械设备的型号、数量工程项目负责人、安全管理人员及特种作业人员持证上岗情况建设单位安全管理人员花名册和工程监理单位人员花名册法律法规规定的其他资料
备案结果
经办人：年月日
4
fr