单位工程名称检验类别样品状态检验项目检评依据□建筑用卵石、碎石GBT146852001□其它要求完成时间样品编号使用部位产地名称类别代表数量（m3）种类□委托检验□见证委托□监督检验□其它检验样品数量□压碎指标值□卵石□碎石□其它Kg□针片状颗粒含量□其它一二三联联联收委财样托务员方科委托人见证人联系传真联系传真
□与标准要求无偏离□颗粒级配□含泥量
□与标准要求有偏离□泥块含量□堆积密度、表观密度
检测费用总金额备注
收样人划价员
收样日期划价日期
说明：1、委托方确认检验项目、检评依据，保证所提供样品和资料的真实性，按时支付检测费用、领取报告。2、见证人应对见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性负法律责任。3、工程质量监督管理部门对监督抽检样品的代表性和取样、送检的真实性负责。4、山西源泰建筑工程检测有限公司保证检测的公正性，对检测数据负责，为委托方提供的样品及相关资料保密。5、单位地址：太原市万柏林区光华街9号传真：0351邮政编码：030024
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土壤检验委托单
试验编号：委托单位工程名称检验类别样品状态检验项目检评依据□GBT501231999《土工试验方法标准》□其它要求完成时间样品编号使用部位标高面积草图□委托检验□见证委托□监督检验□其它检验委托人见证人压实系数样品数量一二三联联联收委财样托务员方科联系传真联系传真
□与标准要求无偏离□击实□干密度□其它
□与标准要求有偏离
样品名称
检测费用总金额备注
收样人划价员
收样日期划价日期
说明：1、委托方确认检验项目、检评依据，保证所提供样品和资料的真实性，按时支付检测费用、领取报告。2、见证人应对见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性负法律责任。3、工程质量监督管理部门对监督抽检样品的代表性和取样、送检的真实性负责。4、山西源泰建筑工程检测有限公司保证检测的公正性，对检测数据负责，为委托方提供的样品及相关资料保密。5、单位地址：太原市万柏林区光华街9号传真：0351邮政编码：030024
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混凝土配合比检验委托单
试验编号：委托单位工程名称及使用部位检验类别检验项目检评依据□委托检验□见证委托□监督检验□其它检验一二三联联联收委财样托务员方科委托人见证人联系传真联系传真
□混凝土配合比□普通混凝土配合比设计规程JGJ552000r