大理市第二人民医院护理不良事件案例成因分析报告
（2015年1季度）
随着人们对法律意识普遍提高，自我保护意识不断增强，越来越多的人们开始意识到在就医过程中维护自身权益，从而对医护人员的职业道德技术水平及服务质量提出很高的要求，护理安全就成为当务之急，是医院生存和发展的基础，预防和减少护理不良事件的发生是医疗护理安全工作的一项重要内容。护理部积极查找护理不良事件发生原因，采取相应对策，加强管理及防范措施，确保患者安全。现将2015年一季度护理不良事件报告统计分析如下：
一、2015年1季度护理不良事件汇总
表1：2015年1季度护理不良事件分类表
护理不良事件发生项目导管操作事件药物调剂分发错误事件治疗错误事件其他事件
例数9533
百分比241488
护理不良事件发生项目方法技术错误事件医疗检查事件诊疗记录事件
图12015年1季度护理不良事件分类图
例数971
百分比24193
诊疗记录事件13
医疗检查事件719
其他事件38
导管操作事件924
导管操作事件药物调剂分发错误事件治疗错误事件方法技术错误事件医疗检查事件诊疗记录事件其他事件
方法技术错误事件924
治疗错误事件38
药物调剂分发错误事件514
1
f表2：2015年1季度护理不良事件科室分布表上报科室例数（例）所占百分比上报科室
例数（例）所占百分比
内一科外一科内二科五官科内三科
5
14外三科
2
5
外二科
3
8
儿科
7
19ICU
3
8
妇产科
3
8
3
8
6
16
1
3
4
11
图22015年1季度护理不良事件科室分布图
1914
1611
8
888
53
内一科外一科内二科五官科内三科外三科外二科儿科ICU妇产科
造成护理不良事件的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、不严格遵守规章制度、查对制度流于形式、违反操作规程、巡视病房不及时、沟通不良、疏于个人防护等而发生的。护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，影响了医院的护理安全。二、护理不良事件来源及后果：2015年从1月至3月，共发生护理不良事件37例，来源于全院各个科室，发生率居前位的是：医嘱处理错误、输液操作不规范，虽未给患者造成严重不良后果，但也影响了医院的护理安全。
2
f三、不良事件分析：发生不良事件的主要原因
1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，如进行治疗时未严格做到“三查八对”，不查有效期，或核对r