江苏省中医医院等级评审申请书
医院名称执业许可证号医院执业地址医院性质医院原等级级别申请等级申请时间联系人联系电话邮政编码
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江苏省中医药局二○一一年四月
fA基本情况A1床位与建筑A11编制总床位数＿＿＿张，实际开放＿＿＿张A12建筑设施A121医院占地面积＿＿＿＿＿＿＿＿＿（M2）A122医院建筑总面积＿＿＿＿＿＿＿＿（M2）A1221业务用房建筑总面积＿＿＿＿＿（M2）A12211门诊建筑面积＿＿＿＿＿＿（M2）A12212住院建筑面积＿＿＿＿＿＿（M2）A1222辅助用房建筑面积＿＿＿＿＿＿（M2）A1223生活用房建筑面积＿＿＿＿＿＿（M2）A123每床建筑面积＿＿＿＿＿＿＿＿＿（M2）A124病房每床净使用面积＿＿＿＿＿＿（M2）A2任务A21医疗任务A211服务范围A2111医院所在县（市、区）人口数＿＿＿＿（人）A212就诊病人疾病构成A2121急诊病人前十位疾病构成（顺位）A21211（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿占急诊总人数的＿＿＿＿％A21212（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿占急诊总人数的＿＿＿＿％
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fA21213（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿占急诊总人数的＿＿＿＿％A21214（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿占急诊总人数的＿＿＿＿％A21215（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿占急诊总人数的＿＿＿＿％A21216（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿占急诊总人数的＿＿＿＿％A21217（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿占急诊总人数的＿＿＿＿％A21218（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿占急诊总人数的＿＿＿＿％A21219（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿占急诊总人数的＿＿＿＿％A212110（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿占急诊总人数的＿＿＿＿％A2122住院病人前十位疾病构成（顺位）A21221（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占出院总人数的＿＿＿＿％A21222（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占出院总人数的＿＿＿＿％A21223（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占出院总人数的＿＿＿＿％A21224（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占出院总人数的＿＿＿＿％A21225（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占出院总人数的＿＿＿＿％A21226（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占出院总人数的＿＿＿＿％A21227（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占出r