湖北省中医医院等级评审申请书
医
院名称
执业许可证号医院执业地址医院性质医院原等级级别申申联联邮系请请系电等时级间人话码年级级月等等日
政编
湖北省中医药局二○一二年六月
A基本情况
fA1床位与建筑A11编制总床位数___张,实际开放___张A12建筑设施A121医院占地面积_________(M2)A122医院建筑总面积________(M2)A1221业务用房建筑总面积_____(M2)A12211门诊建筑面积______(M2)A12212住院建筑面积______(M2)A1222辅助用房建筑面积______(M)A1223生活用房建筑面积______(M2)A123每床建筑面积_________(M2)A124病房每床净使用面积______(M2)A2任务A21医疗任务A211服务范围A2111医院所在县(市、区)人口数____(人)A212就诊病人疾病构成A2121急诊病人前十位疾病构成(顺位)A21211(疾病名称)_________占急诊总人数的____%A21212(疾病名称)_________占急诊总人数的____%A21213(疾病名称)_________占急诊总人数的____%A21214(疾病名称)_________占急诊总人数的____%A21215(疾病名称)_________占急诊总人数的____%A21216(疾病名称)_________占急诊总人数的____%A21217(疾病名称)_________占急诊总人数的____%A21218(疾病名称)_________占急诊总人数的____%A21219(疾病名称)_________占急诊总人数的____%A212110(疾病名称)_________占急诊总人数的____%A2122住院病人前十位疾病构成(顺位)A21221(疾病名称)__________占出院总人数的____%
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fA21222(疾病名称)__________占出院总人数的____%A21223(疾病名称)__________占出院总人数的____%A21224(疾病名称)__________占出院总人数的____%A21225(疾病名称)__________占出院总人数的____%A21226(疾病名称)__________占出院总人数的____%A21227(疾病名称)____r