【关键词】肝硬化；顽固性；腹水［关键词］肝硬化；顽固性；腹水肝硬化顽固性腹水是肝硬化严重失代偿肝功能明显障碍的标志，按照国际腹水协会定义，顽固性腹水为药物治疗后腹水消退不满意和或经排放腹水治疗后不能防止腹水的早期复发。其发生机制多认为与肝脏灭活作用减弱、有效循环血量显著减少、肾灌注不足、抗利尿激素adh和雌激素增多、血管舒张素激肽系统和前列腺素及心钠素减少等体液性物质的生成和灭活异常有关。由于肝硬化顽固性腹水患者常常腹水量大，症状明显常伴有稀释性低钠血症，肾功能不全，对多种利尿剂不敏感，因此，给临床治疗上带来诸多困难。近年来，随着对肝硬化腹水研究的不断深入，对顽固性腹水的治疗提出许多新的方法和途径，现就其治疗现状综述如下。1限钠与限水关于限钠，sherlock等［1］认为肝硬化腹水患者尿钠排泄lt10mmoll相当于02g钠，肾外丢失钠为05gd，如果每天摄入钠075g1g钠相当于25g氯化钠，就会形成腹水，因此钠摄入必须严格控制在22mmold之内。而ru
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［2］则认为，在无发热、无腹泻的患者肾外排钠lt10g，当尿钠钾之比1，24h肾脏排出钠就可以78mmold，因此钠盐限制在88mmold相当于2g钠和5g氯化钠比较合适，认为钠盐限制更严些，有利于腹水排出，但顺应性很差。国内也有研究认为，过严限钠可使尿钠排出减少，利尿剂作用减弱，腹水消退时间延长［3］。目前多主张限钠的标准以摄入钠与尿排出钠平衡为宜。肝硬化患者常伴有水潴留，即肾脏对自由水的清除障碍，亦称水失耐受。顽固性腹水患者adh增加，肾小球滤过率gfr下降，钠水重吸收大大增加，当血钠lt130mmoll或限钠与应用利尿剂后体重仍增加者，宜控制水的摄入，每日在1000ml内为宜［4］。2利尿21普通利尿剂的应用20世纪30年代初已开始使用利尿剂治疗肝硬化性腹水，现已作为肝硬化腹水基础治疗的常规用药。具体方法：若24h
aklt1，用安体舒通40mgd120mgd或氨苯碟啶100mgd300mgd，若
ak1则用速尿800mgd120mgd，可以降低血管紧张素水平，防止肾功能损害［5］。临床应用应根据具体病情采用不同的给药方法，如逐步加量法、交替加位法、快慢兼替法、尤其间歇给药法近年来更常用，即6d停3d，或用9d停6d，或用6d停6d，等周而复始。应用利尿剂应注意，剂量不易过大，利尿速度不宜过快。临床上常联合用药，其方法为：保钾与排钾联合；安体舒通＋噻嗪类；安体舒通＋噻嗪类＋速尿；排钠剂与排水剂联合；安体舒通＋双r