受理编号：自环行许受【受理日期：年月
】
号日
辐射安全许可证申
申请文号：
请
表
申请单位
（盖章）
申请日期
国家环境保护部制
1
f填
表
说
明
一、本表用于申请辐射工作安全许可证，此表一式两份，许可证审批机关及其下一级环境保护行政主管部门各存一份备案。二、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。四、申请单位填写完毕，报国家审批的，送交所在地省环保行政部门，由省环保行政部门初审合格后报送国家环保总局，经批准后发给许可证；报省级审批的，送交所在地省辖市环保行政部门，由设区的市级环保行政部门初审合格后报送省环保行政部门，经批准后发给许可证。三、申请活动的种类和范围（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。（二）申请活动范围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置。具体分类见附件1，2（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源，使用Ⅰ类射线装置。（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。（具体分类见附件3）建造Ⅰ类射线装置的，填写销售（含建造）Ⅰ类射线装置。四、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。
2
f附件1
核素名称Am241Am241BeAu198Ba133C14Cd109Ce141Ce144Cf252Cl36Cm242Cm244Co57Co60Cr51Cs134Cs137Eu152Eu154Fe55Gd153Ge68H3Hg203I125I131Ir192Kr85Mo99Nb95Ni63Np237Pa233P32Pd103Pm147Po210Pu238Pu239BeI类源（贝可）13≥6×1013≥6×1014≥2×1014≥2×1016≥5×1016≥2×1015≥1×1014≥9×1013≥2×1016≥2×1013≥4×1013≥5×1014≥7×1013≥3×1015≥2×1013≥4×1014≥1×1013≥6×1013≥6×1017≥8×1015≥1×1014≥7×1018≥2×1014≥3×1014≥2×1014≥2×1013≥8×1016≥3×1014≥3×1013≥9×1016≥6×10≥7×10
13
放射源分类表
II类源（贝可）11≥6×1011≥6×1012≥2×1012≥2×1014≥5×1014≥2×1013≥1×1012≥9×1011≥2×1014≥2×1011≥4×1011≥5×1012≥7×1011≥3×1013≥2×1011≥4×1012≥1×1011≥6×10r