专业技术资格评审申报表
姓名单位申报评审专业（学科）拟评审专业技术资格
填表时间：年月日江苏省专业技术人员职称（职业资格）工作领导小组办公室制
f个人声明
本人申报
系列
专业（学科）
资格。现特此声明：本人在本表中所填的内容及
所提供的参评材料是真实准确的，如有不实之处，本人愿承担相关责任。
声明人（签字）：2012年月日
填表说明
1．本表供评审各级专业技术资格使用（一式二份）。2．填表内容应真实、准确、具体，并按表页下“注”的要求填写。表内填写不下时，可另加附页，并装订入内。3．本表电子表或签字笔填写，字迹要端正、清楚。
f基本情况
姓名
性别
出生年月
参加工作年月
身份证号码
取得本行业（专业）准入资格、时间及证书号码
现专业技术资格及取得时间、批准单位
现从事专业技术工作及年限
执业类别现任专业技术职务及聘任时间
拟评审专业技术资格
学校
学习专业学制学历学位毕（肄、结）业年月
（
学
从高
历中
学情历
况
填写
）
荣誉称号、表彰奖励名称
获奖时间
奖惩情况
处分：
注：毕（肄、结）业情况应在栏目中注明。
授奖部门
f继续教育情况
（国内外培训、进修或考察情况）
起止时间
专业或主要内容
组织单位
学习地点
专业考试、外语考试、计算机考核成绩情况
时间
组织单位
科目
成绩
合格证号
f工作经历
（专业技术工作经历）
起止时在何单位何部门何从事的主要专业技任何职
间
岗位工作
术工作
f任现职后主要专业技术工作业绩登记
起止时间
专业技术工作项目、课题名称
获奖励、专利及效益情况
本人起何作用
注：“本人起何作用”分为主持、参加、独立承担。
f任现职后著作、论文及重要技术报告登记
日期论著（报告）标题刊物、出版单位主办（学术会议）名称单位
本人承担情况
注：本人承担情况按独著（译）、合著（译）填写。合著（译）应注明本人实际承担的部分。
f本人任现职以来工作总结
（包括思想品德、职业道德、专业技术能力、工作成绩及履行职责情况等）
f本人签名：年月日
f任现职以来考核情况
年份受聘专业技术职务（岗位）考核等次考核单位
备注
年度（任期）考核情况
f工作单位或人事档案管理单位核实情况
单
位或人事档案管
单位核实情况
理
经核实，申报人所填内容及提交的材料属实。
核实人（签字）：
日
期：
单位（印章）：日期：
县市
、主
区职称部门或
管部门意见
组织意见
市职、r