称厅部（门局意）见人
事
盖章
年
负责人签字：盖章
年
月
f专
业评
（学
审组意
科见
）
评
审评
审
委意
员见
会
评审、登记备案情况
应到人数
实到人数
赞成票
反对票
弃权票
评审组组长签字：
年月日
应到
实到
赞成反对弃权
人数
人数
票
票
票
经评审，该同志具备
专业（学科）
资格。
省主、管
市部
、门
县登或记相备应案职情称况
主任委员签字：月日
评委会盖章
年
备注
盖章
年
注：“评审月委员会日评审意见”栏，应在“具备”前写明“已”或“不”。
f专业技术资格认定申报表
姓
名
单
位
申报认定专业（学科）拟认定专业技术资格
填表时间：年月日江苏省专业技术人员职称（职业资格）工作领导小组办公室制
f个人声明
本人申报认定
系列
专业（学科）
资格。现特此声明：本人在本表中所填写的内容及
所提供的申报材料是真实准确的，如有不实之处，本人愿承担相
关责任。
声明人（签字）：2012年月日
填表说明
1、本表供认定经济专业技术资格使用（一式二份）。2、填表内容应真实、准确、具体，并按表页下“注”的要求填写。表内填写不下时，可另加附页，并装订入内。3、本表电子表或签字笔填写，字迹要端正、清楚。
f申报人员基本情况
姓名
参加工作时间现任职务及
任职时间
任副总经理及相应职级以上职务累计时间
现最高学历（学位）
性别
身份证号码
出生年月
拟认定专业技术资格现专业技术资格及取得时间
起止时间
单位
职务职称
工作经历
学校学
历情况（
从高中学
校填
写）
专业
学制
学历
学位
毕（肄、结）业年月
f个人奖惩情况
荣誉称号、表彰奖励名称
获奖时间
授奖部门
奖惩情况
处分：
继续教育情况
（国内外培训、进修或考察情况）
起止时间
专业或主要内容
组织单位
学习地点
f企业信用等级及颁授单位
所在企业基本情况
是否依法保障职工合法权誉
近3年企业盈利或亏损情况（万
元）
（年）
上年度销售收入（万元）
近3年平均年缴税（万元）
近3年扭亏增盈累计净利润
近2年企业销售收入是否进入本行业（大类）前3名
拥有名牌或商标（限董事长、总经理填写）
所获专利及效益情况
近5年所获省（部）级奖项及授奖部门、时间
近5年所获市（厅）级科技进步奖及个人排名
近5年所获省（部）级集体荣誉称号
（限董事长、总经理填写）
获有突出贡献中青年专家称号及时间
省“333工程”培养对象入选时间及层次
县（市）级以上个人荣誉称号及所获时间、颁r