空巢老人信息采集表
街道：采集时间：
社区：老人编号：
姓名出生日期宗教信仰
户籍所在地现住址文化程度
婚姻状况
个案来源
老年人基本信息
性别
民族
照
政治面貌
必
身份证号
填
联系电话
片
文盲
小学
初中
高中
未婚
已婚
案主主动求助单位转介
离异
丧偶
案主家属朋友介绍其他
大学（专）大学以上协会发掘
老人健康档案
姓名
听力情况情绪状况
常见病史
年龄视力情况
心脏病脑血栓
身高
体重
血型
生活自理情况
睡眠状况
饮食习惯
热、凉、辣、荤、素、面、米
糖尿病高血压高血脂肺气肿
脑中风
骨质增生
其他（请填写：
）
常服药物：
f居住状况
老人现状
退休前从事的职业
按实老人兴趣爱好际情况填育有几个子女
写子女多长时间
回家一次
空巢
夫妻俩
独居其它
经济来源
儿子：人女儿：人
老人性格
几个子女同城居住
有需求第一联系人
老人家庭成员基本信息
家庭类型：一般户特困户优抚户
与老人关系
姓名
性别身体状况
工作单位及居住地址
联系电话
老人主要社会关系（朋友、邻居）
与老人关系
姓名
性别健康状况关系程度单位及住址
联系电话
社区推荐理由：
关爱联系络员：
联系电话：
注：1、此记录由专业人员妥善保存，其它人员不得翻阅、外借；2、此表采集老年龄范围：60周岁以上空巢、丧偶老人。
制表单位：克拉玛依区心理健康教育及心理咨询协会
f心理联动介入服务个案转介单
转介日期：年月日
姓名年龄
个案转介人资料
联系电话
性别□男
□女
单位
□生活困扰问题类别□感情困扰
□其他
危机程度□轻度
家庭住址
□工作压力□情绪困扰
□人际困扰□学习困扰□精神困扰□生理困扰
□家庭困扰□无法判别
□中度个案主要问题概述
□重度
□安排个体咨询初步接案人员
转介单位盖章
心理协会受理情况安排□其他建议接案心理咨询师
f（一式两份，分别由咨询中心、个案转介单位保存，此表为保密资料）
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