）”选择填写。
f一、基本信息
目信息项目名称硒在糖尿病胃轻瘫患者中的
所属学科请严格按照通知附件8中的学科分类与预计研究年限三级分类代码填写名称通讯地址邮编□部属□省属医疗机构□军队所属□市县所属□其他组织机构代码
项目申报单位
单位类别
卫生机构
□省属卫生机构□市县所属卫生机构□驻汉部省属高校□市州所辖区省属高校□部省属□市属单位名
组织机构代码
高校科研机构单位上级主管部门合作单位序号123姓名学历职称手机
组织机构代码组织机构代码
称
性别□男□女
出生年月主要研究领域
年
月
项目申请人近三年承担
或参加课题情
承担课题参加课题
身份证号Email国家级（国家级（
）项）项
省部级（省部级（
）项）项
近五年来有何科研获奖情况项目活动类型预期成果□应用基础研究□技术开发与推广研究□应用研究□其它
□新技术□新产品□新方法□技术标准□专利□论文□专著包□计算机软件□其他项目经费万元万元万元
经费预算
万元
匹配经费其他经费
f项目摘要400字以内
参加单位数
总人高级中级初级数
辅助人员
其中在读作单
博士后
博士生硕士生
姓课题
名性别
出生职称学位年月
工
位
每年参加月数
项目分工
本单组位成信员
息（不含项目负责外人）单位成员
f二、承诺书
1申请人承诺：我保证申请书内容的真实性。如果获得资助，我将履行项目负责人职责，严格遵守《湖北省卫生计生委科研项目管理办法（试行）》及其配套文件的规定，切实保证研究工作时间，认真组织项目实施，完成研究任务目标，并配合做好全程监督检查。若填报失实、项目执行中出现违约行为，本人将承担违约责任。
申请者（签字）：年2申报单位承诺：我单位已按此次《申报通知》的要求，对本申报书的各项内容进行了认真审核，情况属实并同意申报。申请项目如获资助，我单位将根据《湖北省卫生计生委科研项目管理办法（试行）》及其配套文件的规定，按照本申报书和正式立项通知签署项目合同书，并严格履行相应义务。如果信息失实、项目执行中出现违约行为，我单位将承担违约责任。月日
申报单位法人（签章）：
申报单位（公章）年月日
f三、签署意见
1申报单位学术委员会对项目的科学性、创新性及可行性意见（至少200字）
科研主管部门盖章：年月日
2申报单位伦理委员会意见（涉及伦理问题须单位伦理委员会讨论并出据审查意见复印件）
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