泌尿电子病历模板（泌外）
主诉：进行性排尿困难1年，加重3天
现病史：1年前无明显诱因出现尿频、尿等待，排尿时间延长、尿不尽感。无尿频、尿急、尿痛，无腰区、膀胱区疼痛，无血精。未予治疗。近半年来症状明显加重，夜尿次数增多（34次夜）。3天前无明显诱因出现排尿点滴状，下腹憋胀难忍，进行性加重。于外院B超检查发现前列腺增生，给予导尿、留置尿管处理。现为进一步诊断治疗，来我院就诊。门诊以“前列腺增生并尿滁留”收住入院。自发病以来，神志清，精神、食欲可。大便无异常。
既往史：既往体健，无伤寒、结核、痢疾、疟疾等病史，无药物及食物过敏史，无外伤及手术史。
系统回顾：头颈五官无视力障碍，耳聋，耳鸣，眩晕无鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。呼吸系统无长期低热、盗汗、消瘦史，无咳嗽咳痰，无呼吸困难。循环系统无心悸、活动后气促、心前区痛，下肢水肿、腹水，头晕、头痛、晕厥、血压增高史。消化系统无嗳气、反酸、吞咽困难，无腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。泌尿系统无尿频、尿急、尿痛无腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难，无血压增高、颜面水肿史。内分泌与代谢系统无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴多尿、水肿，无显著肥胖或明显消瘦史。无毛发增多或脱落、色素沉着，无性功能改变。造血系统无皮肤苍白、头晕眼花、耳鸣、记忆力减退。无心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄疸、淋巴结、肝脾大，无骨骼痛史。肌肉骨关节系统无疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩。神经系统无头晕、记忆力减退与语言障碍，失眠、意识障碍，皮肤感觉异常、瘫痪抽搐。精神状态无幻觉、妄想、定向力障碍，情绪异常史。个人史：出生并生活于陕西西安。无疫地接触史，无放射物毒物接触史。无不良烟酒嗜好，否认性病史与夜游史。婚姻史：已婚，26岁结婚，配偶体健。
生育史：1001。
家族史：父母体健，否认有HBP、DM、CAD等的遗
传相关疾病，否认家族中有HAV、HBV、HCV等肝病
感染史。
体格检查
体温365℃
脉搏78bpm
呼吸
20bpm血压12080mmHg
一般情况：发育营养良好，自主体位、神志清晰、
查体与医师合作。
皮肤粘膜：无色素沉着、皮肤光滑有弹性，无皮疹。
无出血、无皮下结节或肿块。无蜘蛛痣，可见左下
肢浅静脉。全身皮肤粘膜无尿霜、紫纹、溃疡及瘢
痕。
全身及局部浅表淋巴结：无肿大，淋巴结触之无压
痛。
头颅：形态对称，无包块、无压痛。头发浓密r