特种设备作业人员考核申请表
姓名
王长城
性别
男
通信地址学历
身份证号申请考核作业种类
北京市丰台区太平桥西里27号楼307室
中专
邮政编码
100073
（照片）
130824197108013512
电梯安全管理
联系电话
申请考核作业项目（代号）
63452791A4
是否委托考试机构申请办理领证手续：□是□否
2008年3月至2014年2月，在北京金立京城机电安装工程有限公司
工作担任公司的电梯维修工和资料员职务。
简历
于2013年12月10日至2016年4月9日在在北京金立京城机电安
装工程有限公司做电梯安全管理实习。
安全教育培训和实习情况
王长城同志于2016年3月20日至3月30日参加了公司组织的为期10天的年度安全继续教育培训，经考试合格。
于2013年12月10日至2016年4月9日在我单位实习。该同志的实习职位是电梯安全管理员。实习期间该同志工作认真，能够向富有经验的持证人员虚心请教，努力学习本岗位特种设备作业技能。同时，该同志严格遵守我公司的各项规章制度，服从实习安排完成了实习任务。基本具备了电梯安全管理的实际操作水平。
相关资料
□身份证复印件2份□照片（近期2寸，正面、免冠、白底彩色照片，3张）□毕业证复印件2份或学历证明原件及复印件各一份□安全教育和培训证明原件及复印件各1份□实习证明原件及复印件各1份（实习时间必须三个月以上）□本年度体检报告原件及复印件各1份（锅炉水处理作业人员应包含医院出具的矫正视力正常、无色盲等内容）□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。
申请人（签字）：
年月日
f注：1、此表一式两份，内容应填写整齐、规范并打印，手写不予受理（申请人签字除外）。2、“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。3、所提供的相关资料应使用A4纸。
安全教育和培训证明
王长城同志于2016年3月20日至3月30日参加了公司组织的为期10天的年度安全继续教育培训，培训内容包括：岗位专业知识、取证项目的特种设备操作相关技能，国家安全生产方针，政策和有关安全的法律、法规、规章及标准；安全生产管理基本知识、安全生产技术、安全生产专业知识；重大危险源管理、重大事故防范、应急管理和救援组织以及事故调查处理的有关规定；职业危害及其预防措施；国内外先进的安全生产管理经验；典型事故和应急救援案例分析等。经考核，成绩合格。
f北京金立京城机电安装工程有限公司（单位印章）2016年4月11日
实习证明
王长r