建筑施工企业安全生产许可证延期申请表
企业名称：填报日期：
山西省建设厅制
f企业法定代表人声明
本人（法定代表人）（身份证号码）郑重声明：已对本企业所申报的所
有安全生产许可证延期申请资料进行了审查，并对本企业填报的《建筑施工企业安全生产许可证延期申请表》及申请资料的全部内容的真实、准确性负责，无任何隐瞒和欺骗行为。如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。企业法人代表：签名（企业公章）2008年7月7日
一、企业基本情况
企业名称注册地址（邮编）营业执照注册号经济类型联系电话电子邮箱安全生产许可证证书编号主项资质资质类别及等级增项资质资质证书编号设立时间传真电话职工年平均人数许可证证书有效期满日期
1
f二、企业主要负责人简况
法定代表人姓名职务固定电话安全生产考核合格发证单位证书编号经理姓名职务固定电话安全生产考核合格发证单位证书编号性别职称最高学历专业性别职称最高学历专业
移动电话发证时间证书有效期满日期
移动电话发证时间证书有效期满日期分管安全生产副经理
姓名职务固定电话安全生产考核合格发证单位证书编号
性别职称
最高学历专业
移动电话发证时间证书有效期满日期
2
f三、项目负责人简况
序号12345安全生产考核合格情况姓名级别专业发证单位发证时间证书编号证书有效期满日期
四、专职安全生产管理人员简况
3
f安全管理机构（安全科、处、部）主要负责人姓名职务固定电话安全生产考核合格发证单位证书编号性别职称最高学历专业移动电话发证时间证书有效期满日期专职安全生产管理人员安全生产考核合格情况序号12345姓名专业发证单位发证时间证书编号证书有效期满日期
注：本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员。
五、企业安全生产情况
4
f遵守安全生产法律、法规、规章和工程建设强制性标准情况
受表彰情况
生产安全事故情况
受处罚情况
六、安全生产许可证延期审批情况
5
f本机关于
市建设行政主管部门（有关部门、单位）审核意见
年
月
日，收到该企业的建筑施工企业安全
生产许可证延期申请资料，经初审合格，同意上报。
负责人签字：年
（公章）月日
省建设行政主管部门审批意见
负责人签字：年
（公章）月日
6
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