附件一
建筑施工企业安全生产许可证延期申请表
申请编号：申请时间：
受理编号：受理时间：
建筑施工企业安全生产许可证延期申请表
企业名称：填报日期：
年月日
110
f建筑施工企业安全生产许可证延期申请表
中华人民共和国建设部制
填表说明
一、本表用于建筑施工企业延期申请安全生产许可证。二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。三、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一至第五部分由企业填写。表中“证书有效期”一栏，请填写证书有效期的截止时间。企业应如实逐项填写，不得有空项。如遇没有的项目请填写“无”。四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。五、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。六、不需要进行重新审查的企业只需提供建筑业企业营业执照、资质证书、原安全生产许可证、企业“三类人员”安全生产考核合格证书（企业安全生产许可证获准延期之前，“三类人员”安全生产考核合格证书应在有效期之内）复印件（需交验原件）；需要进行重新审查的企业除以上材料外，还需提供本表（七、说明）中所列材料，关按目录顺序用A4型纸单独装订成册；企业在申请时，需要交验附件材料中涉及的所有证件、凭证原件。七、本表可在江苏建筑业网（）下载后用A4型纸打印。
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f建筑施工企业安全生产许可证延期申请表
企业法定代表人声明
本人
（法定代表人）
（身份证号码）郑
重声明，本企业填报的《建筑施工企业安全生产许可证延期申请表》及附件
材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请建筑施
工企业安全生产许可证，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，
本企业和本人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给
予的处罚。
企业法人代表：签名
（企业公章）年月日
一、企业基本情况
企业名称注册地址（邮编）
营业执照注册号经济类型联系电话电子邮箱
资质类别及等级（已办理资质的填
写）
主项资质增项资质
设立时间传真电话职工年平均人数
310
f建筑施工企业安全生产许可证延期申请表
资质证书编号
二、企业主要负责人简况
姓名职务固定电话安全生产考核合格发证单位
证书编号
姓名职务固定电话安全生产考核合格发证单位证书编号
姓名职务固定电话
法定代表人
性别职称
最高学历专业移动电话
发证时间
经理
证书有效期
性别职称
最高学历专业
移动电话
发证时间
证r