建筑企业农民工工伤认定申请（表）
申请人：（申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章）受伤害职工：
申请人与受伤害职工关系：（单位申请工伤认定的，应写明存在劳动关系或事实劳动关系）申请人地址：邮政编码：联系电话：填表日期：
人力资源和社会保障部制
f填表说明
1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。2、申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。3、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。5、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。6、受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。属于下列情况应提供相关性的证明材料：（1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。（2）由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。（3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。（4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。
f（5）属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。
（6）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。
对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。（7）代理伤亡职工提出工伤认定申请的，应提交代理人与伤亡职工关系的有效证明、有效的委托证明、办理人身份证明。（8）伤亡职工属派遣和借调人员，应提交双方用人单位的协议书、劳务输出名单（经双方单位盖章确认的）、实际用人单位对事故的调查材料，由劳动关系所在单位申报。（9）因建设工程需要临时增加或调用的农民工，发生工伤事故的，必须提交经工程建设方、施工方和监理方三方确认为临时增加或调用农民工，方可申报。对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。7、受伤害职工或其直系亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。8、建r