内地居民往来港澳地区申请表
以下内容由申请人填写（请用黑色或者蓝黑色墨水笔书写）身份证号码姓拼音姓出生日期户口所在地家庭现住址单位名称单位地址申请类别原通行证号码：□探亲申请签注种类
□3个月一次在香港或者澳门逗留不超过14天□3个月多次在香港或者澳门逗留不超过自首次进入之日起90天□□□
申请编号条形码
3
5
0
1
0
1
1名
9
7
9
0
2
250063
性别民族
李li
1979年2月25日
强qia
g福州
政治面貌
所属派出所
男汉
贴照片处
近期正面免冠彩色照片
相片大小：48×33mm头部宽度：2124mm头部长度：2833mm
拼音名出生地
党员华大所
0591
福州市鼓楼区五四路399号福州市鼓楼区五四路399号福州市XXX有限公司福州市鼓楼区五四路599号
往来港澳通行证有效期至：□商务
3个月一次3个月多次1年多次
联系电话职务联系电话前往地月日
经理
0591
香港签发地：□其他
□□□□3个月一次3个月二次1年一次1年二次
签注年□团队旅游
□□□□3个月一次3个月二次1年一次1年二次
□澳门
□个人旅游
□□□□3个月一次3个月二次1年一次1年二次
□逗留
多次有效，出境有效期根据香港或者澳门有关部门批准的期限签发
每次在香港或者澳门逗留不超过7天
每次在香港或者澳门逗留不超过7天，须随团出入境
每次在香港或者澳门逗留不超过7天
每次在香港或者澳门逗留不超过14天
港澳亲属
姓名港澳身份证号码称谓
李文
性别
男
出生日期与申请人关系
1982年8月8日
R0701859
姓名年龄
兄弟
家庭住址福州市鼓楼区五四路399号福州市鼓楼区五四路399号
工作单位、职务
家庭主要成员
妻子
儿子
王艳
李真
28
2
福州市XXX有限公司
无
申请人声明取证方式邮寄地址
本申请表所填内容正确无误，所提交的身份证明文件和照片真实有效。如有虚假愿承担法律责任。
申请人签名：李强
委托人签名：2010年1月1日
□邮政速递
□到公安机关领取收件人姓名李强邮政编码350003联系电话0591
福州市鼓楼区五四路399号
f以下内容由申请人工作单位或者常住户口所在地公安派出所填写
申请人工作单位或者常住户口所在地公安派出所意见
申请人所填各项内容：法定不批准出境的情形：申请人赴港澳地区：不同意的理由是：
□属实□不属于□同意
□不属实□属于□不同意
负责人（签名）：联系电话：
（单位公章）年月日
备注：1、已实行“按需申领护照”的r