失业保险金申领表
身份证号码
姓名
性□1、男别□2、女
人员类别
□1、城镇职工
□2、农民合同制工人
民族
婚姻状况
□1、未婚
□2、已婚
照片
文化程度职业资格等级
家庭住址
□1、博士及以上□2、硕士□3、本科□4、大专
□5、高中□6、中专7、技校□8、初中及以下
□1、一级（高级技师）□2、二级（技师）□3、三级（高级工）
□4、四级（中级工）
□5、五级（初级工）
省市县（区）乡镇、街道路（村）号幢单元
联系电话
邮政编码
变更地址
省市县（区）乡镇、街道路（村）号幢单元
联系电话
邮政编码
原工作单位
□1、企业（□国有
□集体
□股份
原工作单位性质及经济类型
有限责任公司□港澳台投资
□股份有限公司□私营
□2、事业
□3、社团
□4、个体
参加工作时间
失业时间
□联营
□
□外商投资
□其他）
□5、其他
失业原因
□合同期满
□辞退或辞职
□其他
单位（个人）缴纳失业保险费时间
有无求职要求
□有求职要求
□无求职要求
姓名
关系
是否进行求职登记工作或学习单位
□已登记□未登记
备注
家庭状况
注：以上有申领失业保险金的人员填写，请在有选项的栏目□上打“√”
f失业保险金申领表审核意见：
盖章（签字）年月日
失业保险金享受期限
月，失业保险金享受数额
元／月。
盖章（签字）年月日
备注
注：以上项目由负责办理申领登记的经办机构填写。
填表日期
年月日
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