拖拉机联合收割机驾驶人身体条件证明
申请人填报事项姓名申请身份证人明名称信息申请已具有的
准驾机型代号
性别号码
出生日期
国籍
档案编号□具有□不具有下列疾病或者情况
本人如实申告
申告□器质性心脏病□癫痫□美尼尔氏症□眩晕事□癔病□震颤麻痹□精神病□痴呆项□影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病
□吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除
照片
身高（cm）医疗机构左耳填写事项躯干和颈部听力右耳左眼视力右眼
辩色力
（医疗机构章）
是否矫正
□是□否□是□否左上肢
年月日
上肢右上肢左下肢下肢右下肢
申请人签字：
医生签字：
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