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皮肤科住院医生问诊内容及步骤一般情况、主诉、现病史、既往史、个人生活史、婚育史、家族史、过敏史、月经史(女性)一、一般情况:
包括病人的姓名、性别、年龄、职业、婚姻、民族、籍贯、工作单位(工作环境)、现住址。意义:1对病人的诊治负责、便于随访
2可以了解到某些与疾病相关的资料,作为诊断疾病的参考。二、主诉:病人就诊时最先发病(最痛苦)的症状,体征及持续时间。新发加重情况。要求:1.要抓准(病人的陈述往往主次不分)抓住疾病的主要症结,概括地加以叙述。2.要将主诉所述的症状或体征的部位、性状、程度、时间等询问清楚,不能含糊、笼统记述主诉:简明扼要,重点突出:(不能使用诊断术语)。如:1、发热、咳嗽、喘二天、加剧半天。2、心慌、胸闷、气短一个月,加重二天。3、右前额部白斑10余年,双手部新发白斑1月。三、现病史:指主诉所陈述的疾病从发病到就诊这段时间内的全部经过。(疾病的发生、发展、变化及治疗经过)按如下顺序进行询问:
1.发病情况:它包括发病时间、发病有什么原因或诱因,发病前一个月是否存在精神因素、暴晒史、外伤、手术史、接触化学物品、用特殊药史等,什么季节发病,白斑主要发生的部位、大小、白斑发生的先后顺序,最近出现白斑的时间、部位。
2.病变过程:询问过程:询问从发病到就诊这段时间内病情的变化,哪些部位白斑加重或减轻,又出现了哪些地方新白斑,疾病的发展有无规律
f性。是否存在同形反应。3.诊治情况:就诊前曾做过何种诊断和治疗,作过哪些检查,诊断的
依据是什么,治疗情况以及使用药物等。(治疗时间的长短,治疗的效果及反应如何等)四、既往史:既往健康情况、患病情况:以便了解患者现发疾病与既往所患疾病有无联系,以及对现在病的治疗应须注意的问题(某些药物过敏等)。是否有1自身免疫性甲状腺疾病(a桥本氏甲状腺炎、bGraves病、c自身免疫多腺体症)2系统性红斑狼疮SLE3银屑病4Ⅰ型糖尿病5类风湿性关节炎6重症肌无力7硬皮病8肝炎9湿疹10哮喘11慢性胃炎12慢性肾炎13、慢性支气管炎14十二指肠溃疡15高血压16糖尿病17结核病18其他五、个人史1、生活经历:出生地、居住地、经历地等2、职业与工作条件:工种,劳动环境等,每天工作时间及工作年限。3、生活习惯与嗜好:烟酒、其他嗜好、偏食挑食、麻辣垃圾、有没有集中吃油炸、火锅、麻辣烫等。4、性格、精神情志、睡眠情况等5、喂养情况、发育情况(幼儿)六、婚育史:
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