存档2015编号：
xx医院
执业医师处方权审批表
科室：姓名毕业学校执业注册时间执业证书编号申请处方权的类别处方权知识培训普通（）是（成绩：）性别专业执业类别资格证书编号毒麻（）否（理由：）年龄毕业时间执业范围职称入院时间
申请理由
申请人签字：科室意见科主任签字：医务部意见负责人签字：门诊部药学部负责人签字：负责人签字：负责人签字：
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处方权备案登记
信息管理处方权编号：办公室备注
注：取得执业医师资格证并注册地点在本单位的执业医师可以申请普通处方权资格，主治医师职称以上医师经培训考核合格后可以申请毒麻药品处方权资格。
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