编号：
《动物防疫条件合格证》申请表
新办证□重新办证□
申请人（签章）申请日期
中华人民共和国农业部监制
1
f填写说明
1．“编号”由审核机关填写。编号格式：年份四位数字顺序号（“＋”不用填写，下同）。2．“申请人（签章）”由申请人如实填写。没有签章的，加盖法定代表人（负责人）印章。3．“经营范围”一栏由申请人根据从事经营活动范围填写，如：“生猪养殖”、“生猪屠宰”等。4．“经营场所地址”一栏由申请人填写场所的具体地址。5“场所类别”一栏由申请人根据生产经营种类在对应的选择项“□”中划“√”。其它有“□”栏目参照执行。6“动物防疫条件合格证编号”由审核机关填写。编号格式：发证机关所在行政区简称动防合字第年份四位数字顺序号。7．本申请表一式两份，用A4纸打印或用蓝黑色钢笔填写，内容要完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。
2
f申请人名称
法定代表人（负责人）
姓名身份证号
经营范围
联系电话设计生产规模
经营场所地址
1动物养殖场
□
场
2动物养殖小区
□
所
3种畜禽养殖场（养殖小区）□
类
4动物屠宰场（厂）
□
5动物屠宰加工场（厂）
□
别
6动物隔离场
□
7动物无害化处理场□
1申办单位及场所的基本情况
□
所
2场所地理位置图、各功能区布局平面图
□
附
3设施设备清单（特别是防疫设施设备清单及其功能说明资料）□
材
4管理制度材料（特别是防疫制度文本等材料）
□
料
5动物防疫条件自查表和总结
□
清
6申办单位管理及防疫人员身份、资质和健康证明复印件等资料□
单
（选附：当地乡镇（街道）兽医站出具的文字材料□、乡镇政府提供的文
字材料□；县级以上环保部门环境评价材料□）
3
f（对申报材料进行初审，对现场进行查勘，是否同意申报办证）
意见：该场所动物防疫条件符合情况：符合□不符合□。
所
属
是否同意办理《动物防疫条件合格证》：同意□不同意□。
乡
镇理由：
街
道
兽
医
站
意
见审核人（签字）：
乡镇街道兽医站公章：
年月日
（是否符合养殖区域划分规定，是否同意乡镇街道兽医站意见）
所
属意见：该场所位于我镇（乡、街道）的非规划区□、规划区□适养区□、
乡
镇
限养区□、禁养区□。
街
道
是否同意乡镇街道兽医站意见：同意□不同意□。
政
府
是否同意该场所建设（经营）：同意□不同意□。
意
见
审核人（签字）：
4
f乡镇街道政府公章：
年月日
（是否符合《畜禽养殖污染防治管理办法》等环保法律法r