注册安全工程师初始注册申请表安全工程师初始注册
姓名性别男出生年月1975010134982（贴2寸免冠正面彩色近照）执业资格证执业资格1033154331执业资格20101125证书管理号0150845书签发日期证书编号
1煤矿安全■2非煤矿矿山安全□
申请注册4危险物品安全（危险化学品□烟花爆竹□民用爆破器材□）类别申（选一项）5其他安全（交通□、铁路□、民航□、水利□、电力□、特种设备□、
电信□、消防□、农业□、林业□、其他□）
3建筑施工安全□
身份证件名称人参加工作时间毕业最高院校学历毕业时间请固定电话聘用单位名称
身份证19980901职务职称
身份证件号码机电工程师从事安全生产相关工作年限所学专业10机械设计及理论
青岛理工大学20080701
2
学
历Email
学
位
移动电话
单位属性代码内蒙古自治区鄂尔多斯市东胜区天骄北路邮政编码传真
B1
联系部门
人力资源部
联系电话
从事安全生产相关业务工作经历起止时间1998092003032003032005082008120092200903至今本人签名：工作单位职务及职称从事何种安全生产业务工作机电工种操作规程、岗位责任制、矿井设备检修计划、安全技术措施编制；矿井设备检修及故障抢修；井下设备安全运行检查及技术整改等。矿井技改机电专业设计，工程检查、验收；公司安全生产检查，隐患整改监督落实；安全、生产调度等。矿井机电安装工程管理矿井相关设计审查；设备技术规范审查、修订、招标管理；机电工程施工管理等。年月日
机电科技术员
工程管理员副科长机电工程师
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f聘用单位意见负责人（签名）：（单位公章）年月日
省级部门注册机构意见经办人：（公章）年月日
国家注册机构意见年经办人：（公章）月日
注：1此表共两页，须正反面打印。申请人、负责人填写内容除签名用钢笔或签字笔填写外，其余打印；2单位属性代码：A中央企业（A1煤矿类，A2非煤矿矿山类，A3建筑施工类，A4危险物品类，A5其他类）；B地方企业（B1煤矿类，B2非煤矿矿山类，B3建筑施工类，B4危险物品类，B5其他类）；C中介机构；D科研院校；E其他。
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