附件2
注册安全工程师初始注册申请表
姓名性别执业资格证书管理号
1煤矿安全□2非煤矿矿山安全□
出生年月执业资格证书编号
3建筑施工安全□（贴2寸免冠正面彩色近照）
执业资格证书签发日期
申请注册4危险物品安全（危险化学品□烟花爆竹□民用爆破器材□）类别申（选一项）5其他安全（交通□、铁路□、民航□、水利□、电力□、特种设备□、
电信□、消防□、农业□、林业□、其他□）
身份证件名称人参加工作时间毕业最高院校学历毕业时间请固定电话聘用单位名称
身份证件号码职务职称从事安全生产相关工作年限所学专业学历Email单位属性代码邮政编码联系电话从事安全生产相关业务工作经历传真学位
移动电话
通讯地址联系部门
起止时间
工作单位
职务及职称
从事何种安全生产业务工作
f本人签名：聘用单位意见
省级、部门、央企注册机构意见经办人：
年
月
日
负责人（签名）：（单位公章）年月日
（公章）年月日
国家注册机构意见
经办人：（公章）年月日
注：1此表共两页，须正反面打印。申请人填写内容除签名用钢笔或签字笔填写外，其余打印；2单位属性代码：A中央企业（A1煤矿类，A2非煤矿矿山类，A3建筑施工类，A4危险物品类，A5其他类）；B地方企业（B1煤矿类，B2非煤矿矿山类，B3建筑施工类，B4危险物品类，B5其他类）；C中介机构；D科研院校；E其他。
f表4人员资质信息表
序号姓名资格证编号资格证类型性别出生年月职务职称工种从事本工种日期资格证生效日期下次培训日期其他说明
1
李壮
080372102001396
2
许明
090372202001738
3
路宏兵
090372202001740
4
房雷华
090372202001739
5
张绍飞
080372102001399
6
吴克飞
080372102001398
安全生产管理资格证安全生产管理资格证安全生产管理资格证安全生产管理资格证安全生产管理资格证安全生产管理资格证
男
196011
总经理
高级工程师工程师
2008100820111008
男
195703
生产部长
2009090920121008
男
196712
安环科长
工程师助理工程师助理工程师助理工程师
2009090920121008
男
197906
车间主任
2009090920121008
男
198408
车间主任
2009090920121008
男
198103
安全科员
2008100820111008
ffr