病史采集公式（模板）r
来源：王的日志r
一、现病史：r
r
1、根据主诉及相关鉴别询问r
1）、病因、诱因r
2）、主要症状的特点　　r
3）、伴随症状　　r
4）、全身状态：即发病后一般状态（发病以来，饮食睡眠，大小便及体重变化情况）　　r
2、诊疗经过r
1）、是否到医院看过？曾做过哪些检查？r
2）、做过哪些治疗，治疗效果如何？　　r
二、既往史（相关病史）　　r
1、相关病史：既往有无吸烟饮酒，类似发作及家族史等　　r
2、药物过敏史、手术史（一定要提及，每年的的评分标准都有此项）　　r
三、问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分　　r
四、围绕主述来询问r
单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如：24岁女发热咳血结核的可能性较大，而45岁男发热咳血则考虑为肺癌，两者采集的倾向则有所区别，这些还是要靠知识积累的。总之，采集时如按照上面的方式，大部分分值已到手。需要说明的是，诊断结果正确与否不作为评分的依据。只要采集的项目和内容不缺即可。r
r
r
一、发热r
1、病因诱因：有无受凉、创伤？r
2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？r
3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？r
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化r
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？r
6、相关病史：r
7、药物过敏史、手术史r
r
r
二、头痛r
1、病因诱因：r
2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？r
3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变r
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化r
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？r
6、相关病史：r
7、药物过敏史、手术史r
r
三、胸痛r
1、病因诱因：r
2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？胸痛部位？范围？性质？（有无放射痛？）程度？持续时间？影响疼痛的因素（体力活动？精神紧张？）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？r
3、伴随症状：有无发热、r