试结果，记录在临时医嘱单上，阳性划“”表示（同时在体温单中注明），阴性划“”表示。皮试起止时间及执行人签名应记录在输液执行单上。①医嘱内容应准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明下达医嘱时间，应具体到分钟。②执行医嘱中同一时间若有数条医嘱，签名者应在每条医嘱执行后签名、签时间。如特殊用药、药物过敏试验的医嘱执行者要在对应栏内注明执行时间并签全名。③常规输液由办公护士准确执行医嘱（打印或转抄于输液执行单）后，由执行护士按输液执行单进行治疗（配药时用蓝黑或碳素笔打勾）。输液或加液时用蓝黑或碳素笔准确记录输注时间及执行人。④严格按医嘱组别顺序加液，如需同时建立双通道请作好标记。⑤执行时间准确，记录及时，页面清洁，字迹工整。⑥按照医院评审要求，所有药用医嘱由办公护士打印执行单后必须手写签名确认（审核程序）。医嘱执行单护理文件书写输血记录单存在问题：无取血者签名，记录有涂改，漏输血起止时间，三次记录中均填有时间，签名不规范。
f护理记录单：分为入院评估及首次记录、护理监测记录单和护理记录单，根据相
应专科的护理特点书写。入院病人应进行护理评估，应用护理记录单的病人，不再使用护理监测记录单，但两种记录应当紧密衔接，避免遗漏或脱节，按各自顺序编码。原则：做你所写的，写你所做的。护理记录“五性”护理记录的客观性护理记录的真实性护理记录的准确性护理记录的及时性护理记录的完整性（一）入院评估及首次记录：是指病人入院后由责任护士或值班护士书写的记录。每个入院病人应进行护理评估，若病重、病危、有护理阳性体征及安全隐患，应有记录，记录应在当班内完成。评估单项目填写完善、规范。（二）护理监测记录单：是指护士根据医嘱和病情对一般病人住院期间护理过程的客观记录。适用于除抢救、危重、大手术及需严密观察病情外的所有住院病人。1、项目要填写完整。记录内容包括病人姓名、科室、床号、住院号、诊断、监测时限、页码、记录日期、时间、监测项目、备注、护士签名等。2、按医嘱频次监测生命体征，病情变化随时记录于备注栏内，记录时间应当具体到分钟，体现专科特点。3、口腔、尿管、胃管护理应实施后填写，压疮防止在翻身栏填写。4、术后观察、引流管观察、特殊观察、特殊处置等应及时记录，如有特殊记录在备注栏内，根据病人病情决定记录频次。5、使用吸氧、心监等在备注栏内记录，记录吸氧、心监起止时间，在观察r