吉林省健康扶贫一人一策
记录本
患者姓名：患者姓别：出生年月：家庭编码：身份证号：联系电话：现居住址：签约医生：村级
乡级县级市级省级
1
f主诉：现病史：既往史：体格检查：辅助检查：
2
f主要疾病诊断：
疾病分类代码：
确诊机构：三级医院□；二级医院□；一级医院□；社区卫生服务中心（站）□；乡镇卫生院□；村医务室□
确诊时间：
年月日
一人一策：1、是否患有肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、肝癌、胰腺癌、甲状腺癌、乳腺癌、卵巢癌、子宫内膜癌、宫颈癌、膀胱癌、肾癌、喉癌、鼻咽癌、成人心脏病、儿童先天性心脏病、颅内肿瘤、脑出血、骨关节置换、腰椎间盘脱出、动脉瘤、下肢深静脉栓塞、急性胰腺炎、白内障以及经血管介入治疗的急性心肌梗塞、脑梗死
等28种可能一次性治愈的大病□
3
f2、是否属于由县市、区级医疗机构指导基
层医疗机构长期治疗或康复管理的疾病□
3、是否属于就近具备能力的医疗机构住院维
持治疗的疾病□
4、是否属于省、市级派出的专家到县级医疗
机构指导诊疗的疾病□
5、是否属于需要接到省、市级医疗机构进行
诊疗的疾病□6、其他□分类救治机构：三级医院□；二级医院□；一级医院□；
社区卫生服务中心（站）□；乡镇卫生院□；村医务室□
4
f治疗方案：
随访记录：
医生签字
年月日
随访记录：
医生签字
年月日
医生签字
年月日
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f随访记录：
随访记录：
医生签字
年月日
随访记录：
医生签字
年月日
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医生签字
年月日
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