电动自行车业务申请表
品牌型号制造厂名称生产日期车身颜色合格证编号住所地址
车辆基本信息
车架号电机号来历凭证（号码）姓名邮寄地址身份证明名称移动电话姓名身份证明名称号码□注册登记□变更所有人信息身份证明号码
电动车所有人信息代理信人息
固定电话联系电话
□转移登记
□变更所有人姓名□变更住所地址□变更联系方式□变更车架号□变更车辆颜色□变更电机号□变更整车
选择业务
□变更登记
□变更车辆信息变更后信息变更备案
□车辆被盗□换领号牌
□解除被盗抢□补领登记证□换领登记证
□补换领牌证明凭证车牌号码
□补换号牌补换领原因
□车辆发票□车辆产品合格证
□居民身份证□居住证□组织机构代码证书号牌种类
□接受案件回执□其他
□正式号牌□临时号牌
电动自行车所有人及代理人对申请材料的真实有效性负责。
电动自行车所有人（代理人）签字：年月日
f一、重量（质量）：
核发：□正式号牌□临时号牌
民警工作人员查验情况
二、最高车速：□大于20kmh
查验车辆情况
□小于20kmh三、脚踏功能：□有□无查验员：四、电动机功率：□大于240w□小于240w日期：五、车辆外廓长度：六、车身颜色：
填
表
说
明
1、填写时使用黑色、兰色墨水笔，字体工整；2、标注有“□”符号的为选择项目，选择后在“□”中划“√”；3、车辆所有人的住所地址栏，属于个人的，填写居民身份证上签注的地址；属于单位的，填写组织机构代码证书上签注的地址；4、车辆所有人的实际居住暂住地址栏填写个人或单位的实际住所地址，或在暂住地的居住地址。5、车辆栏的“车辆品牌型号”“车架号”“电动机号”项目，按照、、车辆的技术说明书、合格证等资料标注的内容与车辆核对后填写；6、车辆所有人的签章栏，属于个人的，由车辆所有人签字，属于单位的，盖单位公章；7、经办人栏车辆所有人为单位（受单位委托办理）和受车主委托办理的，填写经办人的姓名、住所地址、居民身份证、号码，经办人应签字。
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