报告编号：
桥式起重机安装改造重大维修自检报告
施工类别：新装、移装、改造、重大维修施工单位：使用单位：设备类别桥式起重机设备品种：电动葫芦桥式起重机设备型号：设备代码：检验日期：
施工单位名称：

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注意事项
1、本报告是依据（起重机械安装改造重大维修监督检验规则）对桥式起重机（通用桥式起重机、电站桥式起重机、防爆桥式起重机。绝缘桥式起重机、冶金桥式起重机（含电动葫芦为起升机构的吊运熔融金属和炽热固态金属、危险物品的桥式起重机）架桥机、电动单梁起重机、电动单梁悬挂起重机、电动葫芦桥式起重机、防爆梁式起重机，进行安装改造重大维修后由施工单位自检出具的报告。
2、报告书应用钢笔，、签字笔填写，字迹要工整，涂改无效
3、本报告书五检验、审核、批准人员的签字和施工单位检验专用章无效。
4、施工单位应对出具的自检报告的真实性负责
邮政编码：联系电话：

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目录
一、桥式起重机安装改造重大维修自检结论报告………第页桥式起重机安装改造重大维修自检报告附页……第页
二、设备基本情况…………………………………………第页三、施工单位以及现场安装施工过程……………………第页四、现场进行无损检测等内容的单项报告………………第页五、检验过程中发现问题的处理情况…………………第页

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桥式起重机安装改造重大维修自检结论报告
报告编号：
施工单位安装改造维修许可证编号
使用单位使用单位地址使用单位联系人
制造单位制造许可证编号（型式试验备案号）
设备品种产品编号制作日期
跨度起升速度施工类别检验依据
施工单位负责人
使用单位安全管理人员
设备类别
桥式起重机
规格型号设备代码额定起重量起升高度工作级别新装、移装、改造、重大维修起重机械安装改造维修监督检验规则（TSGQ70165008）
检验结论
（使用单位确认）
备注
年月日
检验：审核：批准：
日期：日期：日期：
（施工单位章）年月日

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桥式起重机安装改造重大维修自检报告附页
报告编号：
序号
检验项目及其内容
检验类别
1
设备选型
A
产
产品设计文件
A
品
技
产品质量合格证明、安装及其使用维护说明
A
2
术
型式试验合格证明
A
文
件
制造监督检验证书
A
安装改造维修许可证
A
安装改造
3
安装改造重大维修告知书
A
维修资格
现场安装改造维修作业人员的资格证件
A
4
施工作业（工艺）文件
B
基础验收证明
B
5现场施工条件
安全距离和红色障碍灯
B
主要零部件合r