附表：
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：_____________院（系）：_____________专业：_____________年级：_______
学生本人基本情况
姓
名
性别政治面貌毕业学校□是□否单亲
出生年月入学前户口个人特长烈士或优抚对象子女
民
族
身份证号码家庭人口数孤残
□是□否
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址邮政编码姓名年龄与学生关系联系电话工作（学习）单位（区号）职业年收入（元）健康状况
家庭成员情况
影响家庭经济状况有关消息
家庭人均收入__________元。学生本年已获资助情况_________________________________________________________________________________________________________________________。家庭遭受自然灾害情况：___________________。家庭遭受突发意外事件：___________________。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：______________________________________________。家庭失业情况：__________________________。家庭欠债情况：____________________________。其他情况：__________________________________________________________________________。
签章
学生本人详细通讯地址邮政编码
学生家长或监护人
经办人签字：学生家庭所在地乡单位名称：镇或街道（加盖公章）民政部门_______年______月______日
民政部门信息
联系电话
（区号）
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
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