附件1：
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：
院（系）：
专业：
年级：
姓名
性别
出生年月
民族
政治面貌
身份证号码
联系电话
学生基本信息
家庭通讯信息
家庭主要成员情况
个人特长
低保家庭或□是□否
农村五保户
单亲
属不适应某种场合或□是□否
某种活动的特异体质
重大疾病史
□有□无
身体需要特殊照顾□是□否
家庭详细通讯地址
宗教信仰
□是□否
若是，请详细说明若有，请详细说明若是，请详细说明
□有□无教派名称烈士或优抚
□是□否对象子女
邮政编码
家庭联系电话
称
年
姓名
呼
龄
（区号）
村委会（居委会）联系电话
工作（学习）单位及职务
年收入健康状况
（元）
孤残□是□否
宗教信仰
无
教派名称
……………………………………………………………………………………………………………………
学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款还须填写以下信息
影响家庭经济状况有关信息
家庭人均年收入
（元）。学生本学年已获资助情况
家庭遭受自然灾害情况：
。家庭遭受突发意外事件：
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：
家庭成员失业情况：
。家庭欠债情况：
其他需要说明的情况：
现有承担学费、生活费、住宿费经济能力情况
学费
元，月生活费
元，住宿费
家庭所在地最低元
生活保障标准
学生本人
签章
家长或监护人
学生家庭所在地村委会或居委会审核意见
在背面对应项目前□内打√
经办人签字：（单位盖章）
年月日
学生家
庭所在
地乡镇
或街道
民政部经办人签字：
（单位盖章）
门审核
意见
年月
。。。。。元
日
民政详细通讯地址部门信息邮政编码
联系电话
（区号）
传真
注：须提供孤、残、烈士或优抚对象子女、低保家庭、农村五保户、病历等证件复印件或证明；此表可代替困
难证明；正反面打印。
f家庭经济情况量化测评指标体系
一级指标
二级指标
主要观测点
1、烈士子女2、孤儿
家庭经济困难无经济来源、无社会福利机构收养
31东部地区（10）
东部地区的城镇东部地区乡村东部地区国家级贫困县
3、学生生源地15分
32中部地区（12）
中部地区的城镇中部地区的乡村中部地区的国家级贫困县
33西部地区15
西部地区的城镇西部地区的乡村西部地区的国家级贫困县
单亲家庭父（母）身体健康单亲家庭父（母）近期患一般性疾病
单亲家庭父（母）长期患病（慢性病）或残疾
参考权重100100
58
10
710121012
1581116
得分
备注
东部r